(机动车交通事件任务轇轕)
解释：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向公民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、业务执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及公民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对付 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有主要内容须要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。
★特殊提示★
《中华公民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应该遵照诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，公民法院将视违法环境依法深究 任务。
当事人信息
原告(自然人)
姓名：
性别：男口女□ 出生日期： 年 民族：
事情单位：
月 日
职务：
联系电话：
住所地(户籍所在地):
常常居住地：
原告(法人、造孽人组织)
名称：
住所地(紧张办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/紧张卖力人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限任务公司口株式会社口上市公司口其他企业法人口 奇迹单位口社会团体□基金会□社会做事机构□
机关法人口屯子集体经济组织法人口 城镇屯子的互助经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合资企业□不具有法人资格的专业做事机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□
委托诉讼代理人
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限： 一样平常授权□特殊授权□
无口
投递地址(所填信息除书面特殊 声明变动外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收
件人、电话
地址：
收件人：
电话：
是否接管电子投递
是□ 办法：短信 微信 传真 邮箱
其他
否口
被告(保险公司或其他法人、非
法人组织)
名称：
住所地(紧张办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/紧张卖力人： 职务 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限任务公司□株式会社□上市公司□其他企业法人口 奇迹单位□社会团体□基金会□社会做事机构□
机关法人口屯子集体经济组织法人口 城镇屯子的互助经济组织法人口基
层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合资企业□不具有法人资格的专业做事机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□
被告(自然人)
姓名：
性别：男口女□
出生日期： 年 月 日
民族：
事情单位： 职务： 联系电话：
住所地(户籍所在地):
常常居住地：
第三人(法人、造孽人组织)
名称：
住所地(紧张办事机构所在地);
注册地/登记地：
法定代表人/紧张卖力人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限任务公司口株式会社口上市公司口其他企业法人口 奇迹单位口社会团体□基金会□社会做事机构□
机关法人口屯子集体经济组织法人口城镇屯子的互助经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口
个人独资企业口合资企业口不具有法人资格的专业做事机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□
第三人(自然人)
姓名
性别：男口女口
出生日期： 年 月 日
民族：
事情单位： 职务： 联系电话
住所地(户籍所在地)
常常居住地：
诉讼要乞降依据
1.医疗费
年 月日至 年 月 日期间在 医院住院(门诊)治疗，累计
发生医疗费 元
医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无口
—90—
2.照顾护士费
住院照顾护士 天支付照顾护士费 短期护理发生照顾护士费 元 住院证明、医嘱等：有口
元(或照顾护士职员发生误工费 元),或遵医嘱
无口
3.营养费
营养费 元
病例资料：有口 无口
4.住院炊事补助费
住院炊事补助费
病例资料：有口
元
无口
5.误工费
年 月 日至 年 月 日误工费 元
6.交通费
交通费 元
交通费凭据：有口 无口
7.残疾赔偿金
残疾赔偿金 元
8.残疾赞助用具费
残疾赞助用具费 元
9.去世亡赔偿金、丧葬费
去世亡赔偿金 元，丧葬费 元
10.精神危害赔偿金
精神危害赔偿金 元
11.其他用度
主见 用度 元
事实和情由
1.交通事件发生情形
2.交通事件任务认定
3.机动车投保情形
4.其他情形及法律依据
5.证据清单(可另附页)
具状人(具名、盖章): 日期：
实例
民事起诉状
(机动车交通事件任务轇轕)
解释：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向公民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、业务执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及公民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对付 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有主要内容须要列明的，可以在本表尾部或者另 附页填写。
★特殊提示★
《中华公民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应该遵照诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，公民法院将视违法环境依法深究 任务。
当事人信息
原告(自然人)
姓名：张三(以下据实填写)
性别：男口女口
出生日期： 年 月 日 民族：
事情单位： 职务：
联系电话：
住所地(户籍所在地):
常常居住地：
原告(法人、造孽人组织)
名称：
住所地(紧张办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/紧张卖力人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限任务公司口株式会社口上市公司□其他企业法人□ 奇迹单位口社会团体□基金会□社会做事机构□
机关法人口屯子集体经济组织法人口 城镇屯子的互助经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合资企业□不具有法人资格的专业做事机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□
委托诉讼代理人
有☑
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限： 一样平常授权口 特殊授权□
无口
投递地址(所填信息除书面特殊 声明变动外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收
件人、电话
地址：
收件人：
电话：
—94—
是否接管电子投递
是 口 方 式 ： 短 信 _ 微信 _传真_ 邮 箱 其 他
否口
被告(保险公司或其他法人、非
法人组织)
名称：某保险公司(以下据实填写)
住所地(紧张办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/紧张卖力人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码
类型：有限任务公司口株式会社□上市公司□其他企业法人口
奇迹单位口社会团体□基金会□社会做事机构□
机关法人口屯子集体经济组织法人口 城镇屯子的互助经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合资企业口不具有法人资格的专业做事机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□
被告(自然人)
姓名：
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族：
事情单位： 职务： 联系电话
住所地(户籍所在地):
常常居住地：
第三人(法人、造孽人组织)
名称：
住所地(紧张办事机构所在地)
注册地/登记地：
法定代表人/紧张卖力人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限任务公司口株式会社口上市公司口其他企业法人口 奇迹单位口社会团体口基金会□社会做事机构□
机关法人口屯子集体经济组织法人口城镇屯子的互助经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口
个人独资企业□合资企业□不具有法人资格的专业做事机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□
第三人(自然人)
姓名：
性别：男口女□
出生日期： 年 月 日
民族：
事情单位： 职务： 联系电话：
住所地(户籍所在地):
常常居住地：
诉讼要乞降依据
1.医疗费5万元(以下据实填
写 )
年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院(门诊)治疗，累计
发生医疗费 元
医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无□
—95—
2.照顾护士费
住院照顾护士 天支付照顾护士费
短期护理发生照顾护士费 元 住院证明、医嘱等：有口
元(或照顾护士职员发生误工费 元),或遵医嘱
无口
3.营养费
营养费 元
病例资料：有口 无口
4.住院炊事补助费
住院炊事补助费 病例资料：有□
元
无口
5.误工费
年 月 日至 年 月 日误工费 元
6.交通费
交通费 元
交通费凭据：有口 无口
7.残疾赔偿金
残疾赔偿金 元
8.残疾赞助用具费
残疾赞助用具费 元
9.去世亡赔偿金、丧葬费
去世亡赔偿金 元，丧葬费 元
10.精神危害赔偿金
精神危害赔偿金 元
11.其他用度
主见 用度 元
事实和情由
1.交通事件发生情形
××年××月××日××时××分在××(事件发生地点),被告驾驶的车 牌号为××的车辆与原告(或驾驶车牌号为××车辆)发生交通事件，导致 原告受伤(或车辆、财物受损)
2.交通事件任务认定
本次事件经××警察大队出具××号道路交通事件认定书，认定在本次事件 中原告负××任务、被告负××任务
3.机动车投保情形
被告驾驶车牌号为××的车辆在被告××保险公司投保保险，个中，交强险 ××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者责 任险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。
4.其他情形及法律依据
原告经济丢失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采纳逼迫方法或羁押地
点，是否采纳保全方法等。
5.证据清单(可另附页)
具状人(具名、盖章):
日期：
