调查报告称，事件直接缘故原由是，在履行二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的稠浊气体遇可能的点火能量产生燃烧。
事件间接缘故原由包括阀门隔离办法不当、仪表工程师未按规定实行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理任务落实不到位、承包商管理不到位等。
调查报告提到，2020年11月2日上午，仪表工程师赖晓林未实行仪表联锁事情票后续的审签、确认具名等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情形下，进入工程师站，独自进行操作。11 时 44 分 48 秒，赖晓林操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行逼迫关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11 时 45 分 00 秒阀门全开。LNG 喷射出后约 10 秒，TK-02 储罐罐前平台动怒。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等 8 人，罐顶有田某1 人。
调查报告称，该起事件中，中石化中原石油局天然气技服中央 、北海LNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化广州工程 、青岛越洋存在违法违规和违章情形。个中，中石化中原石油局天然气技服中央违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格实行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情形下，进行联锁逼迫作业。
报告还提到，事件信息报送存在问题。事件发生后，北海 LNG 公司在受伤职员尚未全部搜救出来、失落联职员尚未找到的情形下，分别于 11 月 2 日 15 时 32 分、17时 13 分向国家管网集团上报“事件造成重伤 3 人、去世亡 6 人”的信息。在事件接济初期阶段，指挥部没能及时节制事件现场职员伤亡情形，15 时 27 分的续报信息的职员伤亡数据采取的是送医救治职员数等。信息报送事情不严谨、不规范，造成信息倒流。
调查报告显示，中石化中原石油局天然气技服中央员工、北海 LNG公司检维修中央仪表操作员赖晓林，涉嫌重大任务事件罪，被北海市公民审查院批准逮捕。对付在事件调查过程中创造的有关部门及其任务职员履职方面的问题线索及干系材料，已由自治区纪委监委事件任务深究组网络。对有关任务单位、任务职员的处理见地，由纪检监察机关提出。对干系的7家企业，建议由北海市应急管理局给予行政惩罚。
来源：澎湃新闻
