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大理市“6·11”较大失火事件调查报告
2019年6月11日6时4分许，大理镇银苍社区叶榆路北端十七幢4号杨庆云户房屋发生失火，失火造成6人去世亡，烧损房屋装修、家具家电、电动自行车及电池、业务用家具设备等物品，过火面积约230平方米，直接经济丢失349244.66元。
事件发生后，州委、州政府高度重视，紧张领导分别作出指挥，哀求大理市和大理省级旅游度假区管理委员会全力做好事情，尽快查明缘故原由，深刻吸取教训，全面、深入开展大理古城消防安全存在问题排查整改事情，有效肃清安全隐患，武断确保公民群众生命财产安全和大理古城安全。
根据《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号），大理州公民政府依法成立了大理市“6•11”失火事件调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效的原则，通过周密细致的现场勘验、技能鉴定、调查取证、综合剖析和专家论证，查明了事件发生的经由、缘故原由、职员伤亡和直接经济丢失情形，认定了事件性子和任务，提出了对事件任务者的处理见地，并针对事件暴露出的突出问题提出了整改方法。
一、失火事件基本情形
（一）失火事件发生经由
2019年6月11日6时4分许，位于大理省级旅游度假区管委会大理镇叶榆路十七幢4号建筑一层大理市建华旅游信息咨询做事部内距南墙0.5m、距西门3.3m的南墙中柱货架底部旁的沃趣牌锂电池在充电过程中动怒，引燃周围可燃物，蔓延扩大成失火，导致该建筑内的6人因吸入有毒烟气窒息去世亡。
（二）事件应急处置情形
2019年6月11日6时7分28秒，大理州消防接济支队指挥中央接到群众报警，称大理镇银苍社区叶榆路一处民房动怒，有职员被困。指挥中央立即调派古城消防接济中队出动4车16人前往灭火接济，并于6时16分到达现场。经现场侦查，火势处于发展阶段，一、二层已完备燃烧，三层局部燃烧。古城消防接济中队立即展开失火扑救，营救被困职员，6时23分火势得到掌握，6时32分一层明火息灭，6时40分明火全部被息灭。经搜救，创造罹难者尸首6具，营救出被困职员4人。
失火发生后，大理州公民政府副州长、州公安局局长余其能带领州政府办、公安、应急管理等部门及时赶到现场，组织失火现场接济处置，并责成干系部门立即开展动怒缘故原由调查、失火性子认定、去世者善后、舆情应对、掩护稳定等事情。大理州消防接济支队启动较大失火事件调查应急预案，调集全州13名失火调查技能骨干前往失火现场开展失火事件调查事情，云南省消防接济总队派出专家组到现场进行辅导。
（三）职员伤亡情形
失火发生时，该建筑内共有10人。李建华、梁艳华、李思雨住一层寝室，李柱伟、李雪梅、李一凡住三层主寝室，鲁凤祥住三层次寝室，李静媛、赵定刚、王建林住加盖层寝室。这次失火导致梁艳华、李思雨、李柱伟、李雪梅、李一凡、鲁凤祥6人去世亡，别的4人被救出，无职员受伤。
（四）直接经济丢失
依据《失火丢失统计方法》（GA 185-2014）委托云南卓尔法律鉴定中央对失火直接财产丢失进行评估鉴定，失火直接财产丢失为167244.66元，职员去世亡后所支出的用度182000元，直接经济丢失349244.66元。
二、建筑基本情形
（一）建筑权属及构造
该建筑位于大理省级旅游度假区大理镇银苍社区叶榆路北端十七幢4号，房屋所有权证于2007年4月19日登记，房屋所有权人为杨庆云，房屋状况登记为2层砖混构造住宅，登记建筑面积166.18平方米。杨庆云在取得房屋所有权证后对房屋进行了违法加盖。经现场勘验，该建筑为三层砖混构造房屋，三层局部及房屋顶部加盖大略单纯房，实际面积约259.56平方米，东西朝向，面西而建，东、南、北侧毗邻民房建筑（东侧为民房，南侧为土八碗餐厅，北侧为旺来超市），西侧临叶榆路。
该建筑一层中部设有木龙骨石膏板隔墙，隔墙将整层房屋分为南、北两部分。南侧房屋为大理市建华旅游信息咨询做事部，约77平方米，分为电动自行车出租区、厨房区、寝室及卫生间。北侧房屋为大理市乐足推拿推拿店前台，约9平方米。二层整层为乐足推拿推拿店足疗推拿用房，分一厅三室，约76.2平方米。三层为出租住宿区，分一厅二室，约66.3平方米。三层顶部局部加盖层，利用彩钢瓦大略单纯搭建，为出租住宿区，约30.6平方米。建筑中部一至三层设有1部洞开式楼梯，楼梯顶部设置全封闭玻璃采光顶，楼梯不能通屋面，三层至顶部加盖层设置一把外置大略单纯钢质楼梯。该建筑二层、三层、三层顶部加盖大略单纯房，仅在一层大理市乐足推拿推拿店前台设有一个安全出口供职员出入。
（二）建筑租赁及经营情形
2015年，杨庆云将该建筑一层北侧房间出租给李柱伟经营旅游商品。2016年，杨庆云将该建筑整体出租给李柱伟，李柱伟将一至二层用于经营餐饮，三层和加盖层用于自家和员工居住。
2018年10月，李柱伟的妻子李雪梅将一层南侧一间租给其兄李建华经营大理市建华旅游信息咨询做事部。该部于2016年8月29日完成个体工商户登记（《个体工商户业务执照》注册号：532901600465267），经营者为李建华，经营范围为代售旅游景区门票、旅游信息咨询、旅游电动车租赁做事。赵定刚为合资人。
2019年5月1日李柱伟的妻子李雪梅将一层北侧一间和二层整体租给孔广芬经营大理市乐足推拿推拿店。该店于2019年5月21日完成个体工商户登记（统一社会信用代码：92532901MA6NTAEL5A），经营者为孔广芬，经营范围为足浴、体外推拿做事。
（三）该建筑内部平面支配情形
1.一层分为两间。
北侧一间为孔广芬经营的“一桶水足疗推拿”门面（业务执照登记名称为大理市乐足推拿推拿店），屋内放置一辆电动自行车、沙发和接待柜台。
南侧一间为李建华经营的大理市建华旅游信息咨询做事部，屋内放置展示柜、18辆电动自行车、24块车用电池，电动自行车品牌分别为沃趣、轻捷、安尔达、奇蕾4个品牌，电池分别为沃趣、轻捷、安尔达、超威、新立源、奇蕾等6个品牌。天井内有保鲜柜、洗菜台、灶台、柜子等厨房物品。李建华寝室放置有高低床、双人床、柜子。一层通向二层的楼梯间，楼梯下方放置储物柜。
2.二层。利用功能为大理市乐足推拿推拿店安歇厅、推拿房及配套用房。北侧有一窗户通向天井，二层通向三层楼梯间，顶部采取钢化玻璃顶密封，无透风窗口。
3.三层。分一厅二室一卫，利用功能为寝室、卫生间、客厅及走道，客厅的东墙、南墙、走道的外墙上均开设玻璃窗，并与天井相连，通往三层局部加盖大略单纯房的楼梯位于走道外墙上，为一把钢质楼梯。
4.三层顶部加盖大略单纯房。彩钢板建筑，一室，利用功能为住宿，墙面由彩钢板和玻璃构成。
三、失火事件缘故原由及性子
（一）直接缘故原由
大理市建华旅游信息咨询做事部内南墙中柱处货架底部旁的锂电池在充电过程中动怒，引燃周围可燃物，蔓延成灾并产生大量有毒有害烟气致人去世亡。
（二）间接缘故原由
1.大理市建华旅游信息咨询做事部是没有完善的建筑分隔举动步伐的“三合一”场所，存放大量具有失火隐患的电动自行车及电池，该做事部同时对多个锂电池和多辆电动自行车进行永劫光充电，未采纳隔离、监护等戒备方法。
2.该建筑违建、违规装修。该建筑原为2层的砖混住宅，经产权人加盖，转租人、经营者装修、改造后，造成大量隐患。一是部分装修装饰耐火等级低，不具备阻燃防烟隔热条件。楼梯南侧与一层分割的隔墙采取木龙骨进行装修装饰，且隔墙未封至顶部；三层局部及顶部加盖层，建筑材料为彩钢板。二是排烟条件差。建筑东侧天井中部设有遮阳伞；二层、三层原露台被改造为封闭厅室；中部楼梯设置全封闭玻璃采光顶。三是疏散条件差。仅设有1部宽90厘米的洞开式疏散楼梯间，楼梯不能通屋面，建筑仅在一层西侧设置出口，外墙窗户设置铁栅栏。
3.违规发卖与电动自行车标准不相匹配的蓄电池、违规改装电动自行车。2019年4月15日国家电动自行车新标准《电动自行车安全技能规范》（GB17761-2018）履行后，大理州有关部门明确禁止发卖老标准生产的电动自行车和电池。大理市建华旅游信息咨询做事部的电动自行车均为车架和电池分别购买，购买时由大理市祖丹电动车经营部、大理浩宇电动车有限公司、大理市子昊电动车经营部分别临时组装，组装后的电动自行车电池电压和容量高于国家标准。个中两辆电动自行车由李建华哀求大理市祖丹电动车经营部将原装铅酸电池电动车改装为锂电池电动车。
4.该建筑违规出租、转租。该建筑利用功能为住宅，产权人杨庆云出租给李柱伟作经营利用，李柱伟之妻李雪梅又将一层、二层分别转租给孔广芬、李建华开展经营活动，未明确各自的消防安全任务。
（三）事件性子
经现场勘查，对痕迹物证进行考验鉴定、技能剖析、调查取证及对事件缘故原由进行剖析，认定大理市“6•11”较大失火是一起在电动自行车电池充电过程中引发的任务事件。
四、政府和职能部门履职情形
（一）大理市公民政府及干系部门
1.大理市公民政府：根据大理州公民政府关于电动自行车消防安全专项整治、城中村落出租房消防安全专项整治等事情支配，结合大理市实际，进一步细化专项整治事情方案，安排支配并采纳了相应的方法推进事情落实，但该专项整治事情点多、线长、面广、整治难度大，在详细的事情落实中仍旧存在跟踪问效不到位，事情存在盲点等问题。
2.大理市消防安全委员会：卖力综合折衷和辅导大理市内的消防事情，辅导州里公民政府、街道办事处、居（村落）委会和行业协会开展单位消防安全管理事情。辅导大理镇开展消防安全事情的力度不足，折衷、督匆匆干系部门查处违建、违规装修、违规出租不符合消防安全哀求的房屋用于经营活动等违规行为的力度不足。
3.大理市消防接济大队：卖力确定本行政区域内的消防安全重点单位，报本级公民政府备案，并进行监督抽查；对承担消防监督管理职责的部门、其他消防军队及公安派出所进行业务辅导。2019年5月24日，大理市消防接济大队在大理省级旅游度假区管委会召开的电动自行车消防安全综合整治会议上通报了大理镇2019年1至5月电动车失火事件情形，并对下步事情提出了见地建议。古城消防接济中队从属于大理市消防接济大队，为二级普通消防站，根据《城市消防站设计规范》第2.0.2条及《公安消防部队执勤战斗条令》有关规定，该中队紧张承担失火扑救和一样平常磨难事件抢险接济任务，不具备行政司法及行政审批权，不承担消防监督司法事情。根据大理镇政府的事情支配，该中队于2018年12月23日起，组织开展核心区专项“六熟习”转头看和演习训练事情，对2018年11月23日上报度假区管委会的消火栓排查情形报告存在的问题整改情形进行了逐一核查，组织制订了老旧小区灭火接济预案。
4.大理市公安局古城派出所：卖力本辖区内的"大众年夜众聚拢场所，居民住宅区物业做事企业、居（村落）民委员会和“九小场所”的消防监督管理事情。大理市公安局古城派出所于2018年6月25日制订了《电动自行车消防安全专项整治方案》，并按方案开展事情。2019年连续按州市干系支配开展此项事情，每月对辖区内进行消防安全检讨，未创造失火隐患。
5.大理市市场监督管理局：卖力电动自行车及其蓄电池等有关产品生产的质量监督管理事情；电动自行车及其蓄电池等有关产品发卖市场和售后做事的监督管理事情；依法查处生产、发卖不符合国家标准的电动自行车及其蓄电池等有关产品或者生产、发卖拼装、擅自改装的电动自行车的违法行为。2016年以来，共开展电动车专项整治3次，检讨非机动车租赁行业经营户数373户，电动车发卖户58户，督匆匆证照办理79户，责令整改39户。但在大理古城部分电动自行车发卖及维修点仍在发卖与电动自行车标准不相匹配的蓄电池。
（二）大理省级旅游度假区管委会及干系部门
1.大理省级旅游度假区管委会：2018年6月13日，大理省级旅游度假区管委会印发《大理古城失火隐患专项整治方案》支配在2018年7月11日前拆除经营场所内搭建违章建筑、彩钢板临时建筑形成的“三合一”场所，但事发时仍存在违章建筑未被拆除；未按《大理州公民政府办公室关于切实做好今冬明春失火防控事情暨城中村落出租房消防安全专项整治事情的关照》（大政办发〔2018〕109号）支配对城中村落出租房排查检说情形进行排查登记，落实事情不力。
2.大理镇公民政府：2019年5月27日，大理镇公民政府组织大理市古城保护局、大理市公安局古城派出所、银苍社区等单位对古城电动自行车租赁场所进行消防安全检讨登记。大理市建华旅游信息咨询做事部的《大理古城电动自行车租赁场所消防安全登记卡》中存在“经营区与居住区设置在同一建筑内，不符合标准，未进行防火分隔”的问题，但未责令整改；未按《大理州公民政府办公室关于切实做好今冬明春失火防控事情暨城中村落出租房消防安全专项整治事情的关照》（大政办发〔2018〕109号）支配对城中村落出租房排查检说情形进行排查登记，落实事情不力；对末端（村落居委会）消防安全宣扬教诲事情不到位的问题辅导不力。
3.大理市古城保护局：为了规范古城内经营市场，对古城内符合条件的经营商户发放《风景名胜区大理古城准营证》。大理市建华旅游信息咨询做事部的《风景名胜区大理古城准营证》于2016年8月29日申领，2018年8月29日到期。2019年3月18日，大理市古城保护局对大理市建华旅游信息咨询做事部进行换证检审催办，截至事件发生时，该做事部未进行换证；大理市古城保护局对古城内的经营商户定期和不定期进行安全检讨，并有检讨记录。2019年4月3日，大理市古城保护局就大理市建华旅游信息咨询做事部存在“三合一”问题发出整改关照，但未对整改落实情形进行复查验收。
4.大理省级旅游度假区管委会违法建筑处置部门：根据《云南省违法建筑处置规定》，州（市）、县（市、区）公民政府城乡方案主管部门、住房城乡培植主管部门和城市管理综合行政司法机构（统称违法建筑处置部门）和乡（镇）公民政府、街道办事处应该结合网格化做事管理的哀求，建立日常巡查制度，落实巡查任务，及时纠正违法培植行为。但干系部门未及时创造、纠正该建筑违法培植行为。
5.大理镇银苍社区：根据《消防法》第三十二条、《云南省消防条例》第十二条、《消防安全任务制履行办法》第九条的规定，村落（居）民委员会应开展防火安全检讨、消防宣扬教诲和应急疏散演习训练。大理镇银苍社区于2018年8月28日对辖区内电动车出租店开展防火安全检讨；2018年12月14日组织开展“大理镇银苍社区消防安全事情培训会暨消防演习训练”；2019年3月28日组织召开“大理镇银苍社区消防安全春季培训会”；2019年5月27日，参加大理镇公民政府组织的消防安全联合检讨。
五、事件任务认定及处理建议
（一）干系任务人
1.李建华，男，大理市建华旅游信息咨询做事部经营者。违反《消防法》第十九条的规定，在居住场所储存、经营蓄电池、电动自行车并同时对多个蓄电池、多辆电动自行车充电，对蓄电池、电动自行车停放充电易引发失火的危险性没有采纳有效方法进行戒备，违规哀求大理市祖丹电动车经营部为其改装电动自行车，对事件发生负有直接任务。涉嫌刑事犯罪，已按照《安全生产行政司法与刑事法律衔接事情办法》移送公安机关处理。
2.赵定刚，男，大理市建华旅游信息咨询做事部合资人。在经营活动中违反《消防法》第十九条的规定，参与在居住场所储存、经营蓄电池、电动自行车并同时对多个蓄电池、多辆电动自行车充电，对蓄电池、电动自行车停放充电易引发失火的危险性没有采纳有效方法进行戒备，对事件发生负有任务。涉嫌刑事犯罪，已按照《安全生产行政司法与刑事法律衔接事情办法》移送公安机关处理。
3.杨庆云，女，该建筑产权人。对已建成房屋违规进行改造和加盖，形成安全隐患。违反《云南省消防条例》第十六条的规定，将不符合消防安全哀求的房屋租给李柱伟从事经营活动，已按照《安全生产行政司法与刑事法律衔接事情办法》移送公安机关处理。
4.吴元帮，男，大理市浩宇电动车有限公司实际经营者。违反《产品质量法》第四十九条的规定，发卖不符合国家标准的沃趣牌锂电池，对事件发生负有任务，建议由市场管理部门依法对其进行查处。
5.孔广芬，女，乐足推拿推拿店经营者。违反《消防法》第二十六条、《云南省消防条例》第十六条的规定，利用易燃可燃材料装修经营场所，未采纳有效的建筑分隔，致使失火蔓延速率加快，对事件发生负有任务，建议由消防部门依法对其进行查处。
6.李雪梅，女，该建筑转租人，违反《云南省消防条例》第十六条的规定，将不符合消防安全哀求的房屋转租给孔广芬和李建华从事经营活动，对出租后的房屋未充分履行管理职责。对事件负有任务，因李雪梅已在事件中去世亡，不深究其任务。
（二）属地政府及干系任务部门
7.大理市公民政府。责成其向大理州公民政府作出深刻书面检讨；由大理州公民政府约谈大理市公民政府及其干系部门。
8.大理省级旅游度假区管理委员会。责成其向大理市公民政府作出深刻书面检讨；由大理市公民政府约谈大理省级旅游度假区管理委员会及其干系部门。
9.大理市消防安全委员会。责成其向大理州消防安全委员会作出深刻书面检讨。
（三）国家公职职员
10.涉及的干系国家公职职员，在这次事件中存在履职不到位环境的，建议由纪委监委部门另案处理。
六、事件戒备方法
（一）严格落实监管任务
各县（市）公民政府、开拓（度假）区管委会及干系部门要深刻汲取事件教训，高度重视这次事件暴露出的消防安全隐患，主动履职，住建、文旅、市场监管等行业主管部门要切实履行行业监管职责，落实培植、准入、发卖等环节的源头管控方法，督匆匆单位、场所全面落实消防安全主体任务；州里（街道）要切实落实事情支配，进一步把事情落在实处，杜绝末端管控不落实的问题。
（二）狠抓消防安全隐患管理
一是州、县（市）消防安全委员会要切实发挥职能浸染，负责履行统筹折衷、检讨辅导、督办督查等职能，结合当前失火形势开展专项整治“转头看”事情，剖析查找制约事情的“瓶颈”问题，从严督导检讨，推动各级政府、行业主管部门抓好隐患整改落实；二是行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的哀求，加强消防安全风险研判，举一反三，持续抓好正在开展的“防风险保安然迎大庆”消防安全司法检讨专项行动，武断杜绝类似失火事件再次发生；三是州里（街道）和干系部门要踏实开展辖区消防安全管理和电动自行车消防安全综合管理事情，对小区、居民住宅建筑的门厅、楼梯间和楼道进行全面清理，切实办理电动自行车违规停放和违规充电问题。
（三）武断查处违法培植、出租行为
各地要负责研究并办理辖区内擅自改变房屋利用性子进行出租、违法培植等问题，充分发挥居（村落）民委员会对违法培植的创造报告职责，对付创造的违法培植行为做到零容忍，依法组织拆除违法培植；将违法建筑管理纳入年度综合目标一并进行考评，对不履行或禁绝确切行职责的任务单位及任务人依法依规严明查处。
（四）深入开展电动车安全专项整治
按照《大理州深入开展电动车安全专项整治事情方案》哀求，加强电动车生产、发卖、利用各环节监管，规范电动车停放、充电等行为，加大电动车盗抢等违法犯罪打击力度和交通违法行为查处力度，充分发动社会力量开展群防群治，不断提高电动车安全综合管理能力。
（五）加强消防安全宣扬教诲培训
通过119宣扬日活动、广播、电视、网络等媒体，宣扬消防安全法律法规，遍及消防安全知识、落实消防安全主体任务，曝光失火事件和重大失火隐患。通过入户拜访、发放宣扬画等办法，遍及灭火逃生知识和消防安全把稳事变。勾引规范建筑内的用电、用气等行为，对用电线路进行穿管防护，设置泄电、短路、过载等保护装置。畅通生命逃生通道，严禁在疏散通道上设置障碍物和堆放杂物。组织开展教诲培训，组织开展应急疏散演习训练，提升社区居民失火状态下的应急自救和逃生能力。
