据报告显示：2022年12月14日22时10分，文山市追栗街镇辖区＊汽车修理做事中央发生一起洗车工洗濯槽罐车罐体中毒和窒息事件，造成1人去世亡。直接经济丢失为公民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（¥1288694.00）。
依据《文山壮族苗族自治州公民政府行政复颠末议定定书》（文政行复决字〔2024〕第10号），认为文山“12·14”事件调查报告认定事件任务主体缺点，文山市公民政府在对事件调查报告进行批复时未尽审查责任，撤销《文山市公民政府<文山“12·14”一样平常生产安全中毒和窒息事件调查报告>的批复》；责令文山市公民政府自收到本复颠末议定定书之日起60日内依法进行处理。
文山市公民政府于2024年4月30日作出《关于撤销文市政复〔2023〕689号文件的关照》（文市政发〔2024〕27号），决定撤销《文山市公民政府关于〈文山“12·14”一样平常生产安全中毒和窒息调查报告〉的批复》（文市政复〔2023〕689号）文件。文山市公民政府于2024年5月10日作出《文山市公民政府办公室关于成立〈文山“12·14”事件调查组〉的关照》（文市政办发〔2024〕55号）文件。调查组本其实事求是、客不雅观公道的原则展开调查，查明了事件发生的经由，剖析了事件缘故原由，确认了事件的性子和任务，对干系任务职员及任务单位提出了处理建议，并提出了事件戒备和整改方法。现将有关情形报告如下:
经调查组认定，文山追栗街“12·14”中毒和窒息事件是一起因安全生产主体任务落实不到位造成的一样平常生产安全任务事件。
该事件调查报告全文如下——
文山追栗街“12·14”中毒和窒息事件调查报告
一、事件基本情形
（一）事件涉及单位基本情形
1.盐池县＊汽车做事中央
《业务执照》(统一社会信用代码：91640323L00291＊）
类型：个人独资企业
住所：盐池县＊汽车城南侧
投资人：刘＊伟
成立日期：2006年04月06日
经营范围：容许项目：道路货色运输（不含危险货色）：道路货色运输站经营（依法须经批准的项目，经干系部门批准后方可开展经营活动）一样平常经营范围：机器设备租赁；运输设备租赁做事；住房租赁；集装箱租赁做事；小微型客车租赁经营做事；汽车拖车、接济、清障做事；海内货色运输代理；海内集装箱货色运输代理；运输货色打经办事；交通举动步伐维修；机动车修理和掩护；机动车改装做事；机动车充电发卖；机动车考验检测做事；机动车驾驶人考试园地做事；技能做事、技能开拓、技能咨询、技能互换、技能转让、技能推广；信息技能咨询做事；财务咨询；法律咨询（不包括状师事务所业务）；信息咨询做事（不含容许类信息咨询做事）；安全咨询做事；企业形象策划；项目策划与公关做事；洗车做事；汽车新车发卖；二手车经销；二手车交易市场经营；二手车鉴定评估；二手车经纪；金属材料发卖；新能源汽车整车发卖；新能源汽车电附件发卖；新能源汽车换电举动步伐发卖；插电式稠浊动力专用发动机发卖；充电桩发卖；发卖代理；劳动保护。
发证机关：盐池县审批做事管理局
持有《中华公民共和国道路运输经营容许证》（证书编号：宁交运管容许吴字64032300＊号）；经营范围：道路普通货色运输；证件有效期：2020年04月20日至2024年04月19日。
发证机关：盐池县道路运输管理所
2.文山市追栗街＊汽车修理做事中央
《业务执照》（统一社会信用代码：92532621MA6MUX＊)
经营者：王＊发
名称：文山市追栗街＊汽车修理做事中央
类型：个体工商户
经营场所：云南省文山壮族苗族自治州文山市追栗街＊
组成形式：个人经营
注册日期：2017年11月28日
经营范围：汽车修理及掩护；汽车配件发卖（依法须经批准的项目，经干系部门批准后方可开展经营活动）。
发证机关：文山市市场监督管理局
（二）事件涉及车辆情形
1.车牌号码：宁CF5＊
车辆类型：重型半挂牵引车
所有人：盐池县＊汽车做事中央
品牌型号：陕汽牌SX4259XD4TLQ1
住 址：盐池县＊汽车城南侧
利用性子：货运
注册日期：2022-02-10
发证日期：2022-02-10
车辆识别代号：LZGJL4848MX060303
发动机号：3121C024323
车辆尺寸：长7460mm.宽2550mm.高4000mm
保险情形：中国公民财产保险株式会社吴忠分公司，保险单号为：PDAA20226403000000＊(车辆发生事件时的有效期至2023年1月26日）。
号牌号码：宁CU0＊挂；
车辆类型：重型罐式半挂车；
所有人：盐池县＊汽车做事中央
住址：盐池县＊汽车城南侧
品牌型号：昌骅牌HCH9400GPG
利用性子：货运
注册日期：2022-02-15
发证日期：2022-02-15
车辆识别代号：LA99SW2D8N0HCH054
车辆尺寸：长11700mm.宽2500mm.高3750mm
事件发生时，宁CF5＊号重型半挂牵引车牵引宁CU0＊挂重型罐式半挂车组成半挂汽车列车（以下简称槽罐车）。
（三）事件涉及职员情形
1.王＊发：男，28岁，彝族，云南文隐士，公民身份号码：53262219940402＊，住址：云南省文山壮族苗族自治州砚山县八嘎乡竜所村落委会＊，系文山市追栗街＊汽车修理做事中央经营者，在本次事件中去世亡。
2.刘＊：男，38岁，汉族，甘肃庆阳人，公民身份号码：62280119850518＊，住址：甘肃省庆阳市西峰区显胜乡夏刘村落＊，系盐池县＊汽车做事中央2022年12月11日聘任的槽罐车驾驶员，未签订聘任条约。
3.刘＊伟：男，39岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：64032319840610＊，住址：宁夏盐池县青山乡赵记塘自然村落＊，系盐池县＊汽车做事中央投资人。
4.张＊：男，42岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：64032319810726＊，住址：宁夏盐池县青山乡张记圈自然村落＊，系盐池县＊汽车做事中央副总经理，安全生产卖力人。
二、事件单位安全管理情形
（一）事件发生单位安全机构设置
盐池县＊汽车做事中央有盐＊（运）发【2022】002号文件，关于张＊职务任命的关照，任命张＊为盐池县长通汽车做事中央（运输公司）副总经理，安全卖力人，卖力公司全面事情的开展，并履行该职务全部职责。
（二）事件发生单位制度建立情形
盐池县＊汽车做事中央有《驾驶员安全生产操作规程》《驾驶员岗位任务制》《安全生产任务制》《车辆、举动步伐、设备安全管理制度》《从业职员安全管理制度》《从业职员教诲培训制度》《车辆装卸油品安全管理制度承诺书》《安全生产会议制度》《安全生产监督检讨制度》《运输公司安全管理制度》《车辆洗濯制度》《有限空间作业管理制度》《有限空间作业审批制度》《安全生产教诲培训制度》《驾驶员聘任协议》《驾驶员职责》《安全生产业务操作规程》《装卸管理职员安全生产操纵规程》《事件处理应急预案》《交通事件和自然磨难以及其它突发事宜的道路运输接济应急》《运输公司安全管理制度》。
（三）事件发生单位戒备方法和制度实行情形
盐池县＊汽车做事中央制订有干系管理制度，无详细落实、实行记录，无日常安全检讨及干系培训台账。
三、事件发生经由
2022年12月14日21时10分，刘＊驾驶槽罐车到文山市追栗街＊汽车修理做事中央洗车；21时15分，＊汽车修理做事中央经营者王＊发爬到槽罐车罐体上把前后孔盖打开后，于21时28分从前孔进入到槽罐车罐体内开始洗濯；21时31分王＊发从后孔出来把高压水枪递给其妻梁＊惠，后再次进入到槽罐车罐体内洗濯；22时10分，梁＊惠爬上槽罐车罐体后孔处喊王＊发没有得到回应。随即，在一旁等待的刘＊创造非常后赶紧进入到槽罐车罐体内查看情形，创造王＊发已晕倒平躺在槽罐车罐体内。刘＊从槽罐车罐体内出来后立即叫梁＊惠找人来帮忙，并分别拨打119和110报警电话。梁＊惠拨打店里的学徒胡＊涛电话后进入槽罐车罐体内查看其夫王＊发情形；22时17分，胡＊涛及其父母赶到现场。胡＊涛母亲拨打了120电话，随后胡＊涛与其父亲进入到槽罐车罐体内把梁＊惠拉出来；22时26分，追栗街派出所民警赶到现场用绳子把王＊发从槽罐车罐体内接济出槽罐车罐体放到地面；22时37分，追栗街镇卫生院医护职员赶到现场对王＊发进行急救，随后将王＊发送到文山州公民医院抢救，23时50分王＊发被宣告已无生命体征。
四、事件现场情形
事件地点位于文山市至麻栗坡方向追栗街镇追栗街＊，现场为水泥地面，景象：阴、温度：8.0℃、湿度：90.0%、风向：东北风、光芒：灯光、自然光。
五、事件造成的职员伤亡和直接经济丢失
本次事件造成1人去世亡。直接经济丢失为公民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（¥1288694.00）。包含丧葬费、一次性去世亡赔偿金、被扶养人生活费等。
六、事件应急处置及评估情形
（一）事件信息接报及相应情形
2022年12月14日22时10分发生事件，刘＊随即拨打119、110电话报警；22时17分，学徒胡＊涛及其父母赶到现场。胡＊涛母亲拨打120电话；22时26分追栗街派出所民警赶到事件现场；22时37分医护职员赶到事件现场立即对王＊发开展救护事情。
（二）事件现场应急处置情形
2022年12月14日22时26分追栗街派出所民警赶到事件现场立即开展立即开展现场接济及鉴戒处置事情；22时28分把王＊发从槽罐车罐体内移出到车外平地上；22时37分医护职员开展现场救治；22时51分家属随医护职员将王＊发转送到文山州公民医院腾龙院区救治；23时50分许被宣告已无生命体征。2022年12月15日0时38分文山市公安局刑事警察大队开展事件现场调查勘验事情；1时40分许结束并解除鉴戒。
（三）医疗救治和蔼后处理情形
2022年12月14日23时50分王＊发经抢救无效被宣告已无生命体征后，2022年12月15日凌晨2时许，经家属赞许，王＊发尸体被运至文山市殡仪馆停放。12月19日，盐池县＊汽车做事中央向去世者家属支付了丧葬费公民币伍万捌仟玖佰柒拾玖元整（¥58979.00）。12月20日，昆明医科大学法律鉴定中央对尸体进行尸检。2023年2月21日去世者尸首火化后，去世者家属带着去世者骨灰回老家办理丧葬事宜。截止到调查结束，赔偿事宜仍未处理结束。
（四）事件应急处置评估
事件发生后，医疗机构、公安机关等部门接到事件报告，急速赶往事故现场，各部门相互合营，各司其职。全体接济职员自始至终贯彻“救人第一、科学施救”的辅导思想，成功处置了这起事件。
经评估，事件发生后，事件接济先期相应迅速、现场处置得当、接济行动开展有序，对该路段车流做好开导，事件应急处置到位，接济过程未发生次生事故，符合干系法律法规及事件处理事情规范的哀求。
七、事件缘故原由剖析
（一）直接缘故原由剖析
王＊发安全意识淡薄，进入罐体内部进行清洁，在未采纳任何安全防护方法情形下冒险进入有限空间作业，因作业过程中吸入槽罐车罐体内气体导致窒息晕其后抢救无效去世亡，是造本钱次事件的直接缘故原由。
（二）间接缘故原由剖析
一是盐池县＊汽车做事中央驾驶员刘＊不具备所从事岗位的专业技能知识，未向文山市追栗街＊汽车修理做事中央经营者王＊发奉告进入槽罐车罐体内（有限空间）作业时“把稳事变、操作规程”等，进入有限空间作业该当遵守“先透风、后检测、再作业”，罐车外应有现场卖力人、监护职员、作业职员等。二是盐池县＊汽车做事中央落实安全生产教诲培训制度不到位，未对刘＊开展岗前培训（刘＊于2022年12月11日入职，12日上岗)，未向刘＊如实奉告作业场所和事情岗位存在的危险成分、戒备方法以及事件应急方法。三是盐池县＊汽车做事中央未落实实行单位制订的《操作规程》《管理制度》《培训制度》等，使单位制度形同虚设，是造本钱次事件的间接缘故原由。
八、事件任务认定以及处理建议
（一）对事件任务者的任务认定及处理建议。
1.王＊发：文山市追栗街＊汽车修理做事中央经营者。安全意识淡薄，对槽罐车罐体没有进行危险成分识别，在作业场所不具备安全生产条件的情形下，冒险进入有限空间作业；在未采纳任何安全防护方法情形下冒险进入有限空间作业吸入槽罐车罐体内气体导致窒息去世亡事件发生。涉嫌违反《中华公民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位应该具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、紧张卖力人或者个人经营的投资人予以担保，并对由于安全生产所必需的资金投入不敷导致的后果承担任务”的规定。王绍发对这次事件的发生负有直接任务。建议由文山市应急管理局调查处理。
2.刘＊：槽罐车驾驶员。未对槽罐车罐体内危险成分进行辨识，未采纳或实行干系安全戒备方法。王＊发在槽罐车罐体内进行有限空间作业时，刘＊未按照公司制订的《车辆洗濯制度》规定之3.5“凡有作业职员进行检讨或作业时，罐车孔外均须设专职监护职员，且一名监护职员不得同时监护两个作业点”的规定进行监护。刘＊对事件的发生负有间接任务，建议由盐池县＊汽车做事中央按照单位内部管理规定进行处理，并将处理结果报文山市应急管理局。
3.刘＊伟：盐池县＊汽车做事中央投资人。安全生产管理履职不到位，紧张表现为：一是落实安全生产教诲培训制度不到位，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教诲和培训合格后再上岗作业；二是未检讨本单位安全生产事情状况，未能及时进行安全生产隐患排查管理，以上事情失落责。涉嫌违反《中华公民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的紧张卖力人对本单位安全生产事情负有下列职责:（三）组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防事情机制，督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员应该恪尽职守，依法履行职责”的规定。刘＊伟对事件的发生负有紧张领导任务。建议由文山市应急管理局调查处理。
4.张＊：盐池县＊汽车做事中央副总经理，安全生产卖力人。安全生产管理履职不到位，紧张表现为：一是未组织开展本单位安全生产教诲和培训，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教诲和培训合格后再上岗作业；二是未及时排查生产安全事件隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，以上事情失落责。涉嫌违反《中华公民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教诲和培训，如实记录安全生产教诲和培训情形；（五）检讨本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事件隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员应该恪尽职守，依法履行职责”的规定，张＊对事件的发生负有紧张管理任务。建议由文山市应急管理局调查处理。
（二）对干系单位的处理建议
1.盐池县＊汽车做事中央。安全生产管理履职不到位，详细表现为：一是落实安全生产教诲培训制度不到位，未向刘＊如实奉告作业场所和事情岗位存在的危险成分、戒备方法以及事件应急方法，槽罐车驾驶员刘＊未经安全生产教诲和培训合格后再上岗作业；二是未检讨本单位安全生产事情状况，未能及时进行安全生产隐患排查管理。三是虽然制订了单位《安全生产教诲培训制度》《从业职员教诲培训制度》《有限空间作业管理制度》等，但未能实行、落实制度，操作规程形同虚设，以上事情失落责。涉嫌违反《中华公民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教诲和培训，如实记录安全生产教诲和培训情形；（五）检讨本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事件隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员应该恪尽职守，依法履行职责”、第二十八条第一款“生产经营单位应该对从业职员进行安全生产教诲和培训，担保从业职员具备必要的安全生产知识，熟习有关的安全生产规章制度和安全操作规程，节制本岗位的安全操作技能，理解事件应急处理方法，知悉自身在安全生产方面的权利和责任。未经安全生产教诲和培训合格的从业职员，不得上岗作业”的规定。该中央对事件的发生负有紧张管理任务，建议由文山市应急管理局调查处理。
2、文山市追栗街＊汽车修理做事中央。安全生产主体任务缺失落，作业场所不具备安全作业条件。涉嫌违反《中华公民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应该具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”的规定。该中央对事件的发生负有紧张管理任务，建议由文山市应急管理局调查处理。
（信息来源：文山市应急管理局）
