经调查,事件的直接缘故原由是,茂名石化公司化工分部在芳烃车间乙烯运送泵P-8000S出口轨道球阀加装气动马达过程中,轨道球阀原有阀杆利用铜套压盖的防脱构造被改为螺栓紧固的构造。事发当天芳烃车间外输乙烯准备过程中,现场职员在管道带压状况下,拆卸P-8000S泵出口轨道球阀气动马达紧固螺栓,造成轨道球阀阀杆防脱功能失落效,在阀门出入口压差的浸染下,轨道球阀出口密封失落效,中压乙烯瞬间逆向流入阀芯腔体推动阀杆冲出脱落,大量乙烯通过阀杆安装孔喷出,摩擦产生的静电火花引发泄露的乙烯爆燃,造成职员伤亡。
事件调查报告指出了有关企业存在的问题,紧张包括:涉事变目的培植单位茂名石化公司重效益轻安全,安全风险辨识不清,安全管理失落管失落控,设备管理和变更管理混乱,对外包公司管控不力,事件发生当天,涉事职员违规操作、冒险作业。涉事变目的生产厂家和施工辅导单位鹤飞机器有限公司违法违规涉事变目阀门改造,造孽制造特种设备元件,违规辅导带压拆卸和安装阀门气动马达。涉事变目的施工单位茂名华粤建筑安装工程有限公司假造施工技能方案,工程管理规定实行不严,施工职员违规冒险作业。涉事变目的设计单位广东众和工程设计有限公司未审核根本资料和核实现场阀门情形,将球阀当成闸阀设计,工程详细设计与实际不符。安全评价单位深圳中质安株式会社的有关安全评价报告失落实。
事件还暴露出有关地方政府及其干系职能部门存在的一些问题。茂名市党委、政府未能及时折衷、办理特种设备领域和危险化学品领域安全生产监管职责不足明确的问题,未能有效管控辖区内重大安全风险。茂名市市场监管局未创造茂名石化公司利用造孽压力管道阀门的违法行为,未厘清该局和高新区分局对茂名石化公司化工分部的特种设备日常监督管理职责。茂名市应急管理局未能督匆匆企业落实好安全生产主体任务,隐患排查不全面、不外细。
公安机关依法对5名涉嫌犯罪的有关任务人采纳了逼迫方法,并移送法律机关依法深究刑事任务。详细包括:茂名石化公司化工分部HSE总监、芳烃车间第一布告唐红福,鹤飞机器公司副总经理林年泽、员工胡正托,华粤建安公司员工马枭雄,众和设计公司员工陈祯源。
茂名市干系部门依法对茂名石化公司、鹤飞机器公司、华粤建安公司、众和设计公司、中质安公司等5家单位,以及茂名石化公司党委布告兼法人代表尹兆林、总经理陆建明等16名职员进行行政惩罚。
对茂名石化公司的37名干系公职职员,按照党组织关系和管理权限交由有关单位按规定处理。
纪检监察机关对茂名市党委、政府、茂名市市场监管局、茂名市应急管理局的9名公职职员分别给予诫勉处理、政务警告、政务记过等处理处罚。
(中国应急管理)