关于顺义120急救分中央延迟救治事宜调查和问责情形的通报
针对顺义120急救分中央延迟救治问题,顺义区委区政府和北京市卫生康健委员会成立调查组,迅速进驻顺义区医院及顺义120急救分中央,采纳当面问询、调取录像、实地核查等办法开展全过程调查。
顺义区纪委区监委同步对干系职员开展问责调查。
现将调查和处理情形通报如下:

一、调查情形

北京顺义120急救分中央延迟救治事宜传递来了 汽车知识

宋某新,男,1990年11月出生,北京市怀柔区人,租住在北京市顺义区南彩镇后俸伯村落安然街93号青年公寓(当时因疫情缘故原由处于管控状态)。

经调查,2022年5月11日3:38,宋某新因胸痛用手机呼叫120。
3:41,顺义120急救分中央南彩值班车组(由年夜夫刘某云、护士张某迎、司机樊某军组成)接到紧急救治任务单。
3:44,刘某云利用车载电话联系宋某新,问询病情并奉告由于其处于疫情防控管控区,前往现场救治的医护职员须要做二级防护才能进入。
3:46至3:57,刘某云先后四次拨打区医院发热门诊电话,总机接通,分机均占线。
其间,车组职员于3:50开始穿着防护服。
3:58,刘某云拨通区医院发热门诊电话,医院反馈将要接诊新冠病毒核酸检测阳性职员,目前无法接诊。
4:01,刘某云拨通区妇幼保健院发热门诊电话,接线员反馈需理解患者病史。
4:03,张某欢迎洽宋某新理解病情,宋某新女友接听电话,反响其目前仍胸痛,微汗,全身乏力,既往体健,否认有过类似病史。
4:05,刘某云拨通区妇幼保健院发热门诊电话奉告宋某新病情病史;之后,医院研判回答针对胸痛症状疑似心脏病的患者救治能力较弱,建议送往其他医院治疗。
4:17,刘某云电话请示顺义120急救分中央副主任阚某峰,阚某峰哀求车组立即出车前往救治。
车组职员迅速穿着双层手套、鞋套、护目镜等其他防护装备。
其间,宋某新女友打来电话,表示宋某新病情加重。
4:25,值班车组出发。

4:32,值班车组到达现场,创造宋某新躺于路边,刘某云、张某迎、樊某军三人立即将宋某新抬上救护车。
刘某云、张某迎共同进行心电图检讨,示心电静止,刘某云立即给予心肺复苏、心电监护,张某迎开通静脉通路、静脉注射肾上腺素1毫克后接替刘某云进行心肺复苏,刘某云进行气管插管等急救方法。
4:37,值班车组出发,樊某军通过车载电话联系顺义120急救分中央,要求折衷确定救治医院,分中央立即向区医院急诊科奉告有管控区危重患者即姑息诊、做好救治准备。
区医院急诊科年夜夫张某东、护士卢某梦接到任务开始穿着二级防护装备。
途中,张某迎再次为宋某新静脉注射肾上腺素1毫克。

4:46,值班车组到达区医院急诊科。
4:47,值班车组将宋某新送入急诊隔离抢救室连续抢救,刘某云、张某迎交替持续开展心肺复苏。
4:48,张某迎再次为宋某新静脉注射肾上腺素1毫克。
4:54,张某东、卢某梦防护装备穿着完毕后接管宋某新,立即进行抢救治疗,持续心肺复苏,宋某新始终未规复意识,无自主心率、无自主呼吸。
6:00后,宋某新父母等家属先后到院,张某东向家属交代病情,奉告抢救情形。
7:24,宋某新仍未规复自主心率和自主呼吸,经家属赞许后,张某东停滞心肺复苏等抢救,宣告宋某新临床去世亡,初步诊断为猝去世。

5月13日至26日,顺义区医院多次与宋某新家属电话联系沟通,并于5月15日上午派人到宋某新家属家中表示哀悼。
5月16日,顺义区医院纪委布告马某梅、纪检监察办公室卖力人郝某约谈顺义120急救分中央主任赵某田,顺义120急救分中央对当事年夜夫做停职处理。
顺义区医院持续与宋某新家属保持商谈,于5月28日双方就善后事宜达成同等。

二、存在问题

(一)值班车组问题

1.未及时出车。
值班车组年夜夫刘某云在收到紧急救治任务单后,未能按照干系哀求在第一韶光内先出车,不应把联系确定接诊医院作为出车的条件条件。

2.对急症患者病情研判有误。
值班车组年夜夫刘某云在接到紧急救治任务单后,通过电话讯问主不雅观认为宋某新比较年轻、自述无既往病史便剖断患者病情不危急,于是刘某云一贯在与医院发热门诊联系,而未与急诊科联系。

3.未对急症患者进行自救辅导。
值班车组年夜夫刘某云在与宋某新及其女友联系过程中未按《北京市院前医疗急救做事条例》第二十一条所规定的“急救职员应及时与患者及其家属取得联系,讯问病情、辅导自救”哀求辅导其及女友进行自救。

(二)顺义120急救分中央问题

1.岗前培训事情落实不到位。
顺义120急救分中央卖力承担全区范围内的紧急救治任务,对所属事情职员的急救业务、处置流程培训不到位,值班车组年夜夫刘某云5月1日转岗至顺义120急救分中央岗位后,顺义120急救分中央未对其进行岗前培训。

2.未按哀求报告干系情形。
顺义120急救分中央涌现因医疗质量等问题造成职员去世亡时,未按照《北京市院前医疗急救信息报告管理规定》哀求履行上报程序,未向上级主管部门报告患者信息、救治过程等情形。

(三)顺义区医院问题

1.对顺义120急救分中央管理不到位。
顺义区医院作为顺义120急救分中央上级主管单位,对顺义120急救分中央的制度培植、岗前培训等事情未严格落实监督管理职责。

2.善后处理不当。
顺义区医院对宋某新的去世未给予高度重视,未及时向区卫生康健委报告有关情形。
在与宋某新家属进行沟通中事情主动性不强,未及时有效办理家属合理诉求。

(四)顺义区卫生康健委问题

1.对顺义区医院监督管理不严格。
顺义区卫生康健委作为行业主管部门,对顺义区医院急救事情监督管理辅导不到位,对事宜发生后的善后处置监督不到位。

2.未严格实行请示报告制度。
顺义区卫生康健委在得悉此事宜后,将其作为普通医疗轇轕进行处理,未按有关规定将其作为重大事变及时主动向上级报告。

三、处理情形

根据调查情形,决定对干系任务人做出如下处理:

顺义区委卫生康健工委布告王新兵对这次事宜发生答允担紧张领导任务,给予其党内警告处罚。

顺义区医院党委副布告、院长赵跃华对这次事宜发生答允担紧张领导任务,给予其党内严重警告处罚。

顺义120急救分中央主任赵雪田对这次事宜发生答允担紧张领导任务,给予其撤销党内职务、政务罢免处罚,鉴于其无党内职务,给予其党内严重警告、政务罢免处罚。

顺义120急救分中央南彩值班车组年夜夫刘晓云对这次事宜发生负有直接任务,顺义区卫生康健委给予其开除处理。

新冠肺炎疫情发生后,顺义区广大医务事情者白衣执甲、逆行出征、无私奉献,同韶光赛跑,与病魔较劲,为全区抗击疫情付出了艰巨努力,做出了重大贡献。
但此事宜所暴露出来的问题严重、教训深刻。
再次对逝者表示沉痛哀悼,对逝者家属表示深切慰问!
全区医疗卫生系统要引以为戒、举一反三、全面整改,坚持公民至上、生命至上,健全院前急救做事体系,规范开展业务培训,优化急救做事流程,强化院前院内衔接,努力提升急救做事能力,不断提高医疗做事质量,更好履行公共做事职能,全力保障公民群众的生命安全和身体康健。

2022年5月28日

来源:清风顺义
监制:张越
编辑:王宜玄演习:马骁驹