近日，民航四川监管局发布企业“R22直升机侧翻损毁事件”调查报告。
2018年11月8日，某罗宾逊R22型直升机实行本场演习翱翔任务，15:30旁边侧翻在机场侧草坪上，机上2名机组职员安全，飞机损毁。
事宜发生后，四川监管局成立调查组进行调查。经全面调查，直升机在学员初始悬停带飞演习时侧翻，造成直升机损毁，依据《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）款之规定，构成一起机组缘故原由通用航空一样平常事件。事件的最大可能缘故原由是演习悬停高度较低，学员对操纵量不熟习，驾驶杆操纵量过大，致使左滑撬前端接地形成支点后造成动态翻滚，教员未能及时改出。
调查组针对调查中创造的问题提出了安全建议。
以下为调查报告部分内容。
事宜信息
1.1事宜经由
2018年11月08日，通航企业R22/B-70CW直升机在青城山安龙机场实行本场私照演习翱翔任务。
当天上午8:30分旁边，由机务甲和机务乙按照航前检讨单进行检讨，检讨滑油5.3QT，主油箱15加仑，副油箱8.5加仑，检讨后所有系统均正常。10:00分旁边推出由教员甲带学员进行演习，开车事情正常。11:00分旁边换机组成员进行演习。12：30分旁边演习结束。
14：00分旁边由教员乙带领学员进行正常教员演习。大约15：10分结束带飞教员演习。教员乙下机换至左座实行私照带飞演习，学员丙上机，完成不关车换人检讨单。
15：19分教员乙关照塔台：“塔台，B-70CW不关车换人各项检讨完毕，此学员为新学员，本次做悬停科目演习”。
青城山安龙塔台“B-70CW，是新学员丙吗？”
教员乙：“是，可以找一个做悬停演习的地方吗？”
塔台：“B-70CW，正东风风速2-3米每秒，可以在K3悬停”。
教员乙：“正东风，风速2-3米每秒，可以在K3地悬停”。
15：21分旁边机组开始进行悬停演习，教员乙演示驾驶杆、脚蹬、总距的操纵后于15：22分旁边让学员感想熏染操纵驾驶杆，同时教员也手握驾驶杆和掌控脚蹬、总距。学员因是第一次上机操作，较为紧张手握驾驶杆较紧，多次操作量过大，教员乙及时改回。
15:22分塔台指挥员见B-70CW姿态过大，前方是机库存在安全隐患，遂奉告机组：“B-70CW，滑行到北侧草地，连续悬停科目”
教员乙回答：“滑北侧草地悬停”
机组于15：23分滑行到北侧草地连续进行悬停演习。
在北侧草地进行悬停期间学员多次操作量过大，离地面较低。教员乙及时进行改动并拉升高度。改动正常后教员连续将操纵驾驶杆交于学员操纵，15：25分学员再次进行悬停演习时因操作驾驶杆量过大，离地面较低，教员乙觉得直升机迅速向左下方运动，立即接管航空器后拉杆改动，但未来得及改动姿态，左前方滑撬已插入草地形成支点，紧接着航空器失落去平衡发生动态翻滚，航空器向西南方向侧翻。
侧翻后学员和教员解开安全带自行从驾驶舱爬出。地面职员赶往事发地，查看职员受伤情形，帮忙机组离开现场。
1.2职员伤亡情形
事发后，翱翔学员与教员自行解开安全带从驾驶舱爬出，两名机组成员意识复苏，无受伤情形。事件现场无其他地面职员伤亡。
1.3航空器损伤情形
1.3.1残骸分布
经现场勘查，事件现场残骸分布较为集中，航空器整体外不雅观较为完全。主旋翼叶片个中一片折断，甩落至离机体40米位置。
1.3.2航空器整体损伤情形
航空器尾梁变形，尾梁传动轴断裂，尾桨叶片变形，发动机皮带轮皮带断裂，左侧舱门破坏、主旋翼传动轴倾斜，主整流罩变形，两片主旋翼叶片个中一片飞落至离事发机体40米旁边位置，其余一片严重变形，机架变形。
1.3.3航空器紧张损伤情形
1.尾桨叶完备变形
2.尾桨传动轴断裂
3.主减速器波折变形
4.主旋翼断裂变形
5.主桨毂破坏
6.机架断裂
7.旋翼刹车与法兰盘破坏
1.4职员情形
教员乙，男，翱翔教员，当日机长。2015年5月取得商照，2015年9月改装R22机型，2015年11月取得教员等级，2018年10月10日商照闇练检讨，2018年10月24日完成教员登记更新；体检合格证有效期至2019年04月24日，总翱翔经历为2900小时，R22机型韶光约为1000小时旁边。在该通航公司《运行规范》内。
经调查理解，事发前该翱翔员生活起居、饮食和精神状态正常，无疲倦、饮酒、吃不良药物的情形。
学员丙，男，翱翔学员；翱翔执照批准等级为学生执照；体检合格证有效期至2019年08月23日。该学员于2018年05月22日通过私照理论考试，考察成绩为83分。当日开飞前，由教员乙传授教化组另一教员丁对该学员进行《关于部分直升机分外演习和经历哀求的解释》（AC-61-FS-2017-18R2）、安全意识等方面的培训和学习，均通过考察，通过后由教员丁在云执照上进行签注。
经调查理解，事发前该学员生活起居、饮食和精神状态正常，无饮酒、吃不良药物的情形。因该学员第一次上机演习，心情紧张且愉快。
1.5航空器情形及维修职员信息
1.5.1航空器情形
1.合格证件
具有民有航空器国籍登记证，编号NR6142，国籍登记号B-70CW，2015年07月29日签发。
具有民用航空器标准适航证，编号AC6350，种别为正常类旋翼航空器，2015年09月06签发，2015年09月24日完成首次投入运行前检讨合格，2016年11月3日、2017年9月3日适航证背签；2018年4月14日由维修职员机务丙根据航空器适航性状态年度符合性检讨单进行检讨，检讨结论为航空器处于适航状态。
具有民用航空器电台执照，编号N-2018-1354，2018年08月12日颁发，有效期至2021年08月12日。
2.航空器情形
航空器信息：美国罗宾逊公司R22Beta型单发直升机。该机于2015年5月28日出厂，出厂序号4695，2015年7月29日作为新机引进海内后投入运行。
发动机信息：美国莱康明公司生产型号为O-360-J2A发动机，序号L-42517-36E。
翱翔小时：截止事发前（不含11月8日），翱翔总韶光3624.64小时。
记录器安装情形：未安装翱翔数据记录器（FDR）及舱音记录器（CVR）。
通讯及导航设备情形：事发当日通讯系统事情正常，导航设备事情正常（型号：GarminGTN635）。
3.航空器技能情形
维修记录显示航空器按照《检讨大纲》哀求完成检讨事情，2017年11月18日完成机体大修事情。
4.当日航空器情形
事发日航前检讨单显示航空状态正常。当日无保留、无端障。按照手册哀求，完成维修，无延期。时控件均按时改换，无超期项目。
5.航空器加改装情形
该机无任何加改装项目，符合该机型VTC-VTCDS。
1.5.2维修职员及放行职员信息
当日航前维修职员也是放行职员：机务甲，男，29岁，持有民用航空器维修职员执照（ME-PH/ME-TH），2017年10月30日颁发。2018年5月8日取得RobinsonR22/R44Series（Lycoming）MEII机型签署，执照在有效期内。2018年5月10日取得公司R44型直升机航线放行/定检放行授权，授权有效期24个月。
1.6景象情形
经调查理解，本场景象情形是青城山安龙机场塔台牵制员根据目视不雅观测所得（风筒），事发时景象情形为：风向东风，风速2-3米/秒，能见度8公里。
1.7演习容许、飞机配载情形
1.7.1演习容许
B-70CW于2015年09月25日加入公司运规，用于一样平常商业和演习翱翔。
1.7.2B-70CW配载情形
航空器最大起飞重量：1370磅，最小起飞重量：920磅。当日，该机主油箱油量87.45磅，副油箱油量43.7磅。参照《R22BETAII翱翔手册》重心极限图，该次作业符合载重平衡哀求。
1.8空域批件
这次翱翔任务空域批件均符合法规哀求（详见空域批件：参航函【2018】129号、参作【2018】81号、三方保障协议、保障哀求）。批准内容：真高300米以下，利用R44、R22、贝尔206、407、SA60L等机型用于演习翱翔、空中游览、应急接济通航活动，有效期至2018年12月31日。
剖析
(1)调查创造，学员第一次上机感情过于紧张，肌肉僵硬致使握杆较紧，对正常操纵量不熟习。多数学员在第一次体验翱翔时会觉得紧张。应避免溘然或剧烈的动作，否则会使学员更紧张。教员多次奉告放松后，学员并无并没有改不雅观。教员认为这是新学员的通病，连续直升机操作传授教化让其感知直升机的操作量。
(2)调查创造，草地悬停阶段，教员乙多次进行改动后交由学员操作，改动内容有：回到草地中央点、规复平衡、规复安全悬停高度。事发前教员末了一次改动航空器姿态，未提升到悬停安全高度，就交由学员操作，悬停高度约1米可修回的余量不敷，安全余度不足。全体传授教化过程中教员放手量偏大，对悬停安全高度有所忽略，是这次事件的根本缘故原由。
结论
调查表明，2018年11月8日通航企业R22/B-70CW直升机在学员初始悬停带飞演习时侧翻，造成直升机损毁，依据《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）款之规定，构成一起机组缘故原由通用航空一样平常事件。事件的最大可能缘故原由是翱翔学员感情过于紧张，操作量过大，教员对悬停安全高度有所忽略，传授教化过程中放手量偏大，未能及时改出，致使滑撬前端接地形成支点后造成动态翻滚，并终极损毁。
安全建议
4.1建议该通航企业针对翱翔演习、繁芜地形条件下的运行做好风险管控事情，包括积极开展危险源识别事情，针对初始新学员的操纵特点、山区地形环境和气象条件繁芜等方面的情形开展风险管理，从安全翱翔高度、空域净空哀求等方面制订安全风险防控方法，并严格落实。（SWCAAC-SC-ASR-2018-8-1）
4.2建议该通航企业针对教员危险源识别和风险防控能力开展针对性培训，提升教员在实际运行中快速创造危险源、准确采纳安全风险防控方法的能力，确保合理的传授教化放手量和足够的翱翔安全裕度。（SWCAAC-SC-ASR-2018-8-2）
理解更多通航资源，尽在通航资源网（www.GARNOC.com）
