汉中市应急管理局网站 图
根据调查报告，2019 年 7 月 18 日 14 时 25 分，位于勉县定军山镇水磨湾，由中北交通培植集团有限公司(以下简称中北公司)承建的国道 108 勉县段一级公路改扩建工程 SG-3 标汉江 2 号大桥架桥机在作 业过程中溘然发生解体倾覆，造成 5 人去世亡、4 人重伤、3 人轻伤 的较大事件，直接经济丢失约 1295.3 万元。
关于事件缘故原由，事件调查报告给出了直接缘故原由和间接缘故原由。个中直接缘故原由有两点：
1.事件架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下溘然失落稳倾覆解体。
2.事件架桥机购置于 2011 年 5 月，事件发生时已利用 8 年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，金属构造件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、维修痕迹，多处安装不符合规范哀求，部分金属构造有迂腐性断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技能条件。
报告给出7点事件间接缘故原由。1.资料造假，违规安装、利用特种设备；2.违规监检，结论失落实；3.现场管理混乱；4.培植项目参建单位安全生产主体任务不落实；5.安全监管不到位；6.汉中市市场监督管理局对市质检中央违规监督考验失落察失落管；7.中共勉县县委、县公民政府未负责落实“党政同责”“一岗双责”原则，对重点项目培植安全生产事情领导不力。
事件性子方面，调查报告通过对事件缘故原由的剖析，事件调查组认定：该事件是一起严重违反《中华公民共和国安全生产法》、《中华公民共和国特种设备安全法》的较大生产安全任务事件。
调查报告明确指出应汲取的4点教训：
1.部分特种设备安全监管法律法规和规范哀求滞后，已不能适应特种设备生产、安装维修正造、利用及监视事情的须要，导致特种设备市场造假专横獗，以旧充新、以假充真、以次充好、张冠李戴，给特种设备安全生产带来极大的威胁。
2.特种设备监管和监督考验职员从数量和质量上都难以知足特种设备市场发展的须要；监督考验机构质量担保体系有待健全，检测考验职员职业操守有待提高。
3.利用特种设备的建筑施工单位对特种设备法律法规和技能规范知之甚少，出于赶工期、降本钱的本能，忽略特种设备特有的危险性，图省事，凭侥幸，不惜弄虚作假使用不符合安全技能条件的特种设备。
4.建筑施工现场安全管理混乱的问题未得到根本旋转。
关于任务深究，调查报告建议追责任务单位11个，追责任务人34人，个中涉及多名任务官员。
任务单位方面：
1.中北公司：报告建议培植行政主管部门依法暂扣中北公司《安全生产容许证》并责令其停业整顿 90 日；建议由汉中市应急管理局依法对中北公司给予罚款的行政惩罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
2.银河公司： 报告建议培植行政主管部门依法暂扣其《安全生产容许证》并责令其停业整顿 120 日；建议由汉中市应急管理局依法对银河公司给予罚款的行政惩罚；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
3.豫路公司： 报告建议培植行政主管部门责令其停业整顿 90 日；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
4.西安利天公司：报告建议培植行政主管部门责令其上级公司郑州中原铁道培植工程监理有限公司停业整顿 120 日；建议纳入《陕西省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”》管理。
5.市质检中央：报告建议汉中市监察委员会对市质检中央进行专项监察，对其领导班子进行问责；建议责成市市场监管局对其进行全面整顿，并在 2019 年度综合考察中履行一票反对。
6.国道 108 勉县段一级公路改扩建工程项目管理处：报告建议勉县监察委员会对其进行问责；建议责成其向勉县公民政府写出书面反省。
7.勉县市场监管局：报告建议勉县监察委员会对其领导班子进行问责；建议责成其向勉县公民政府写出书面反省。
8.勉县交通运输局：报告建议勉县监察委员会对其领导班子进行集体诫勉发言；报告建议责成其向勉县公民政府写出书面反省。
9.市交通质监站：报告建议责成市交通局对其领导班子进行警示提醒、批评教诲。
10.汉中市市场监督管理局：报告建议责成其向汉中市公民政府写出深刻书面反省。
11.中共勉县县委、县公民政府：未负责落实“党政同责”“一岗双责”规定，对重点项目培植安全生产事情领导不力，应对事件负领导任务。建议责成中共勉县县委、县公民政府分别向中共汉中市委、汉中市公民政府写出深刻书面反省。
任务人方面，报告建议深究刑事任务的任务人 7 人(个中 2 人去世亡免于深究)。
(1)张坤，男，31 岁，河南民权县人，事件架桥机所有权人。对事件负紧张任务，建议移送法律机关深究刑事任务(已被勉县公安局采纳刑事逼迫方法)。
(2)杨玉建，男，55 岁，河南民权县人，事件架桥机操作手。对事件负直接任务，建议移送法律机关深究刑事任务(已被勉县公安局采纳刑事逼迫方法)。
(3)支少睿，男，32 岁，陕西西安未央区人，中北公司 SG-3标项目部副经理。对事件负紧张领导任务。建议移送法律机关深究刑事任务，建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。
(4)姚笛，男，30 岁，银河公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程管理做事项目部项目经理，本应移送法律机关深究刑事任务，鉴于其已在事件中去世亡，免于深究。
(5)崔高贤，男，55 岁，银河公法律定代表人，违规承揽工
程施工做事项目。本应移送法律机关深究刑事任务，鉴于其已在事件中去世亡，免于深究。
(6)王文彬，男，41 岁，市质检中央起重机器考验室起重机器专业考验师(劳务叮嘱消磨员工)。考验结论严重失落实，造成严重后果，对事件负主要任务。建议主管部门依法吊销其起重机器检测考验资格，建议由汉中市监察委员会备案查处，深究刑事任务。
(7)朱健，男，30 岁，市质检中央起重机器考验室起重机器考验员(劳务叮嘱消磨员工)。受他人指使制作结论严重失落实的《特种设备考验事情见地关照书(1)》，造成严重后果，对事件负主要任务。建议主管部门依法吊销其起重机器检测考验资格，建议由汉中市监察委员会备案查处，深究刑事任务。
34名任务人中，建议给予党、政纪处罚和其他处理的任务人 27 人(个中 1人去世亡免于深究)
中北公司(8人)
(8)吕相杰，男，49 岁，中北公司 SG-3 标项目部安全员，未精确履行职责，建议中北公司按公司内部管理制度予以处理。
(9)赵飞航，男，35 岁，中北公司 SG-3 标项目部安全员，未精确履行职责，建议中北公司按公司内部管理制度予以处理。
(10)刘恒，男，31 岁，中北公司 SG-3 标项目部副经理，参与事件架桥机造假活动，对事件负一定任务。建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部副经理职务，解除劳动条约。
(11)肖文，男 34 岁，中北公司国道 108 改扩建工程勉县过境段一级公路 SG-3 标项目部副总工程师，建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部副总工程师职务；建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。
(12)闫卫东，男，59 岁，中共党员，中北公司国道 108 改扩建工程勉县过境段一级公路 SG-3 标项目部总工程师，2016 年 7月即离开项目部，长期分开工地技能卖力人岗位，建议中共中北公司委员会对其给予党纪处罚；建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部总工程师职务。
(13)黄拥军，男，49 岁，中北公司国道 108 改扩建工程勉县过境段一级公路 SG-3 标项目部经理，公路工程专业一级建造师。自 2018 年底因事离开工地，长期分开施工现场。建议住建部停息其公路工程专业一级建造师资格一年；建议中北公司撤销其 SG-3 标项目部经理职务。
(14)孔家升，男，34 岁，中共预备党员，中北公司安全部长兼项目管理中央主任。建议中共中铁十五局沪昆客专江西段站前工程 HKJX-1 标项目经理部委员会对其给予党纪处罚，建议中北公司撤销其安全部长兼项目管理中央主任职务。
(15)王亚彬，男，50 岁，中北公法律定代表人兼实行董事，对事件负紧张领导任务，建议中北公司罢免其法定代表人兼实行董事职务；建议汉中市应急管理局依法给予处个人上一年收入 40％罚款的行政惩罚；建议由住建部门纳入建筑施工领域安全生产不良信用记录和诚信“黑名单”管理。
银河公司(2人)
(16)张彬，男，35 岁，中共党员，银河公司副经理，建议中共陕西西铁工程建筑有限公司委员会对其给予党纪处罚；建议陕西西铁工程建筑有限公司撤销其银河公司副经理职务。
(17)刘杰，女，44 岁，银河公司副经理，分管公司安全技能部，未精确履行职责，建议陕西西铁工程建筑有限公司按照公司管理制度给予处理。
豫路公司(2人)
(18)王俊霞，女，38 岁，豫路公司国道 108 勉县段(新街子六一村落至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程 JL-5 条约段总监理工程师。鉴于其已在事件中去世亡，免于深究。
(19)葛建立，男，43 岁，豫路公法律定代表人、总经理，对事件负有一定任务，建议责成市交通质监站对其进行发言训诫。
西安利天公司(3人)
(20)路长安，男，67 岁，西安利天公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站驻地监理员。建议西安利天公司对其予以解聘。
(21)李家珠，男，66 岁，中共党员，西安利天公司国道 108汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站总监理工程师。建议中共陕西西铁工程建筑有限公司委员会对其给予党纪处罚；建议西安利天公司对其予以解聘。
(22)石春放，女，62 岁，中共党员，西安利天公司总经理，安排他人挂名西安利天公司国道 108 汉中至勉县公路扩建工程汉江 2 号大桥上跨阳安铁路工程监理站监理工程师，实际从未到岗事情，涉嫌弄虚作假，对事件负一定领导任务。建议中共西安铁路局集团有限公司离退休管理部党工委对其给予党纪处罚，建议郑州中原铁道培植工程监理有限公司解除其西安利天公司总经理职务。
市质检中央(4人)
(23)唐锐，女，53 岁，市质检中央总工程师，分管市质检中央质量管理体系。对市质检中央质量管理体系培植领导不力，事情不到位，对事件负一定任务。建议中共汉中市纪委监委驻市市场监管局纪检监察组对其进行诫勉发言。
(24)李鑫，男，38 岁，中共党员，市质检中央起重机器考验室主任。受理事件架桥机监督考验任务后职员安排失落当，对现场监督考验事情管理不到位，对监督考验职员违规出具结论失落实的《特种设备考验事情见地关照书》行为失落察失落管，对事件负主要任务。建议汉中市监察委员会备案查处。
(25)张华智，男，51 岁，中共党员，市质检中央副主任，分管起重机器考验室。对分管事情涌现重大违规行为失落察失落管。建议汉中市监察委员会备案查处。
(26)张洪彬，男，53 岁，中共党员，市质检中央主任，主持市质检中央全面事情。对市质检中央质量管理体系不健全，特种设备监督考验涌现重大违法违规行为，出具失落实考验结论负有主要任务。建议汉中市监察委员会备案查处。
勉县市场监督管理局(3人)
(27)陈勇，男，48 岁，中共党员，勉县市场监督管理局特种设备安全监察股卖力人。对事件架桥机现场监督检讨时未审查安装单位资质和安装职员资格，对事件架桥机未经监督考验已安装完成、未经登记就投入利用的违规行为失落察失落管，对事件负主要监管任务。建议勉县监察委员会备案查处。
(28)朱文静，男，50 岁，中共党员，勉县市场监督管理局副局长(2019 年 8 月离任)，分管特种设备安全监察股。对特种设备安全监察事情领导不力，对分管股室事情疏遗漏察，对事件负一定领导任务。建议勉县监察委员会备案查处。
(29)何曙明，男，52 岁，中共党员，勉县市场监督管理局局长(2019 年 11 月离任)，主持勉县市场监督管理局全面事情，对特种设备安全监视事情重视不足，领导不力，对事件负领导任务。建议勉县监察委员会对其进行诫勉发言，建议责成其向勉县公民政府写出书面反省。
国道 108 勉县段一级公路改扩建工程项目管理处(1人)
(30)曾利军，男，51 岁，中共党员，勉县交通运输局原副局长，主持国道 108 勉县段一级公路改扩建项目管理处日常事情。作为项目培植单位主要卖力人，对项目参建单位重大违法违规行为失落察失落管，对事件负主要领导任务。建议勉县监察委员会备案查处。
勉县交通运输局(1人)
(31)陈加勤，男，50 岁，中共党员，勉县交通运输局局长，国道 108 勉县段一级公路改扩建项目管理处主任。对行业安全生产事情监管不到位，对重点项目培植安全管理掌控不力，对项目管理处事情监管不到位，应对事件负领导任务。建议勉县监察委员会对其进行诫勉发言，建议责成其向勉县公民政府写出书面反省。
市交通质监站(2人)
(32)许铭晖，男，53 岁，中共党员，市交通质监站国道 108汉中至勉县(新街子六一村落至武侯镇水磨湾)一级公路改建工程项目监督卖力人。对培植工程项目安全生产事情监督检讨不到位，对事件负一定监管任务。建议责成其向市交通质监站写出书面反省。
(33)杜小安，男，53 岁，市交通质监站站长。对项目监督组日常事情监督管理不到位，对事件负一定领导任务。建议责成其向市交通运输局写出书面反省。
勉县公民政府(1人)
(34)田晓敏，女，42 岁，中共党员，中共勉县县委常委、勉县公民政府副县长，分管道路交通事情，对道路交通培植工程项目安全生产事情领导不力，发生较大安全生产事件，建议责成其向勉县公民政府写出深刻书面反省。
为深刻汲取事件教训，举一反三，亡羊补牢，有效防止事件再次发生，调查报告给出整改方法及改进事情的建议。
报告给出9条整改方法：
1.负责学习《中华公民共和国安全生产法》、《中华公民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《培植工程安全生产管理条例》和干系法律法规、技能规范，增强安全意识，提高特种设备安全管理水平，深刻汲取事件教训。
2.中北公司、银河公司、豫路公司和西安利天公司要依法重新组建项目管理机构，调度充足具备相应专业技能和管理能力的职员，健全各项管理制度，加强施工现场管理。
3.选用符合《架桥机安全规程》哀求的的架桥机，聘请具有相应资质和技能水平的安装单位安装，委托监督考验机构严格按照《起重机器安装改造重大修理监督考验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机进行监督考验，办理利用登记手续后安排具有相应操作资格的职员利用架桥机。
4.重新体例《架梁施工方案》，并按程序组织专家论证和报批。
5.项目管理处要组织、督匆匆参与架梁施工作业的各单位签订安全生产管理协议，落实各自的安全生产任务，制订周密的现场管控方法，体例专项应急接济预案，堵塞漏洞，做到万无一失。
6.质检中央要完善质量担保体系，建立刚性约束机制，提高从业职员职业道德水平，掩护检测考验机构的公信力。
7.汉中市市场监督管理局要进一步完善特种设备安装奉告事情制度，填补漏洞，杜绝假冒伪劣特种设备进入市场。
8.各监管部门和机构依法履行监督管理职责，加强对施工现场和特种设备利用的监管。
9.勉县县委、县政府要进一步落实“党政同责”“一岗双责”原则，加强对安全生产事情的领导，夯实安全生产任务制。
报告给出4点改进事情的建议：
1.鉴于近年来培植工程领域事件多发的形势，建议市培植工程安全生产专业委员会在全市培植工程领域开展为期三年的安全生产专项整治，以切实旋转培植工程领域安全生产被动局势。
2.强化特种设备安装、改造维修及利用单位安全生产主体任务。特种设备安装、改造维修及利用单位及其紧张卖力人要为其安装、改造维修及利用的特种设备安全负第一任务，要修订完善有关法律法规，对故意违反特种设备安全法律法规的行为加大惩戒力度，对因造孽安装、造孽改造维修、造孽利用特种设备等重大违法违规行为造成事件的紧张任务人，应实施行业终生禁入制度。
3.提升特种设备安全监管能力。本轮机构改革中，特种设备安全监察机构也发生了较大变革，面对新的形势，市场监管部门应健全特种设备安全监察机构，改进特种设备安装奉告事情规则，配备政治站位高、业务能力强，敢作为、勇担当的特种设备安全监察干部，提升特种设备安全监管水平。要加强对特种设备监督考验机构的监督辅导，督匆匆其建立健全监督考验质量担保体系，客不雅观公道地为企业供应监督考验做事，为特种设备安全保驾护航。
4.加强日常监管，及时查处特种设备违法违规行为。特种设备安全监察部门要制订年度及专项安全监察操持，开展各种形式的安全检讨，及时创造和查处特种设备违法违规行为，把事件消灭在事发之前。
