空中游览的单程票山西航空4218号机88年临汾空难查询访问始末

山西省地方航空公司标志

1988年10月7日13时21分~22分旁边，一架从属于山西省地方航空公司的伊尔-14P型客机在临汾市实行游览翱翔时从临汾军用机场起飞后不久就不幸坠毁在临汾福利工厂厂区内，机上4名机组成员（任务机长、主飞正驾驶、机器师和1名做事员）和44名搭客中（搭客大部是分来自临汾针织厂的技能骨干，因年底评比被评为前辈得以有机会乘坐飞机游览临汾市区）除了4名搭客侥幸生还外别的40名搭客和全部4名机组成员罹难，另造成2名地面行人罹难，酿成一起一等翱翔事件（事件过程请看本厂长严重超载，阎王拍门，回顾1988.10.7山西航空B-4218号机临汾空难一文）。

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本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机双面侧视图

事件由中国民航局和中国空军组成联合调查组卖力进行（失落事飞机为原空军专机师所有，驻扎的临汾机场也是军用机场，故调查须要空军的参与合营）。
事件现场的勘查由山西省公安厅和临汾公安局联合勘验，罹难者尸首由临汾公安局刑侦部门法医处卖力解剖查验。

退役后停场的原山西航空伊尔14P客机B-4217号，B-4218号与之同型

失落事飞机民航注册编号B-4218，1956年在苏联出厂首飞，随后交付给中国空军专机师某部当做专机执管，1985年在临汾军用机场退役并被移交给山西省地方航空公司用于城市游览翱翔业务，但由于公司执照审批手续问题一贯拖延至1988年9月23日才正式被容许翱翔。
期间飞机一贯停场在临汾机场，由地面机器师定期进行引擎试车作业。
至事发机遇龄32年，总翱翔时长7837小时（规定翱翔寿命10000小时），机体起始寿命20年，但该机经由3次延寿大修，机体寿命延长至35年，因此飞机的机体寿命和翱翔寿命都在利用时限范围之内。
由于飞机长期是作为空军专机利用，客舱内的18个座位被拆除了4个，取而代之的是一张沙发床。

伊尔14型客机客舱门

伊尔14型客机客舱

该机利用的两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机在1978年装机利用，装机前左发利用4312小时46分钟，经由4次500小时的延寿大修；右发利用5744小时18分钟，经由5次500小时的延寿大修。
1985年至1989年9月23日前的大部分韶光内由于B-4218号机停放在地面，仅仅作定期试车，9月24日至10月4日进行了几次地面滑行测试，引擎事情正常；10月5日该机进行了6个架次的翱翔，状态统统正常，航后检讨无端障；10月6日未翱翔，10月7日在起飞提高行试车统统正常。
飞机起飞前油量为2000升，油料来自空军临汾机场油库，航前油品化验合格，沉淀检讨正常。

当日临汾机场13时整的景象实况为：能见度4千米，有薄雾，10个高积云、云高4500米，无风，地面温度16℃，场压723.5毫米/汞柱，符合临汾机场的开放标准。
飞机的调度由空军临汾机场值班调度员XXX卖力，签派员XXX则来自山西省地方航空公司。

调查组绘制的B-4218号机临汾空难航迹图

B-4218号机当天的任务机长XXX为山西省地方航空公司的副经理，空军退役翱翔员，先后飞过初教-5型教练机，乌特伯-2型教练轰炸机和伊尔-14型运输机，总翱翔时长2477小时6分钟，个中2323小时44分钟飞伊尔-14得到，转业后经民航翱翔检讨员检讨合格批准为昼间1号景象标准的正驾驶资质和右座教员资质，当时他坐在右座副驾驶的位置监督左座正驾驶的操作和对地联结。

主飞正驾驶XXX也是空军退役翱翔员，先后飞过初教-6型教练机，轰教-5型教练轰炸机和伊尔-14型运输机，总翱翔时长1114小时55分钟，个中950小时1分钟是飞伊尔-14得到，转业后于1988年1月24日经民航翱翔检讨员检讨合格批准为昼间1号景象标准正驾驶资质和右座教员资质，当时他坐在左座正驾驶位置卖力操纵飞机。

伊尔14型客机驾驶舱

空中机器师XXX总翱翔时长2520小时，个中2000小时20分在伊尔-14上得到。
上述3名翱翔机组成员于1988年9月7日在空军十二航空学院卫生科进行体检，结论是“翱翔合格”。
不过，当天任务机长XXX身体不佳，属于抱病翱翔。

通过空军临汾机场值班调度员的以及其他眼见者的阐述，调查组大致还原了B-4218号机从起飞到坠毁这段短短的2分钟韶光里的过程：

13时20分，B-4218号机获准起飞，滑跑了900米后离地，正常收起起落架并爬升，上升高度至100米旁边未见飞机有非常状况，空军调度员遂停滞了对飞机的不雅观察。
但就在停滞不雅观察后不久飞机飞越间隔跑道北头1000米的近距导航台上空后，飞机开始向左转弯，溘然机头向下一沉，高度低落，接着飞机就开始摇摆下坠，临汾机园地面旗子暗记员随后大喊“飞机掉下去了”，调度员抄起望远镜看到北边已经腾起了一股浓烟，于是按照紧急处置程序关照有关单位出动抢救——山西地方航空公司的签派员XXX连续连续呼叫B-4218号机而未见回答。

临汾市航拍，临汾资讯

根据坠机现场附近的眼见者的反响：当飞机飞过近台后向左转弯时听到一声放炮声，随后机头就向下沉，高度逐渐低落，同时飞机彷佛向右摆了一下，但摆不过去，眼见者普遍反响：飞机的声音和往常不一样，发出“噼噼啪啪”、“呱啦呱啦”的声音，随后飞机扭捏了几下就低着头掉了下去，在空中没有冒烟和动怒征象。
随后飞机的左侧机翼掠过临汾地区福利工厂一座12米高的小楼房顶，导致左侧大翼前缘防冰加温管处与大翼主体分离、呈U字形坠地，大翼本体构造也随之变形；接着飞机持续撞断了1根水泥电线杆和8棵杨树，随后左侧螺旋桨将2棵杨树砍断（1棵直径21厘米，1棵直径13厘米）后从桨轴封严环前折断，折断的螺旋桨以桨帽着地的办法坠落在公路上（砸出一个深28厘米的坑），随后飞机飞越公路，机头方向与原航迹倒转180°后撞在公路西侧的一家饭店的屋顶上，随后爆炸动怒。
坠机地点位于临汾机场跑道北端真方位7°1950米处。

幸存者反响：当时心好悬，就像在乘电梯低落，紧接着便是身体下压，然后大家挤作一团，末了就什么也不知道了。

本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节1

本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节2

现场勘查表明，由于飞机坠地后动怒，除尾翼组、右翼尖、左侧引擎基本完全外，别的部分全部被烧毁，机上剩余油料全部被烧尽，无法取样化验。

左发螺旋桨桨轴折断，桨叶基本无缺，除第3号桨叶稍有波折变形外，别的1、2、4号桨叶险些没有变形。

右发桨叶折断3叶，连同引擎一起烧毁，无法检讨。

左发螺旋桨变距活塞在小距止动位。

左发螺旋桨变距活塞离校距止动位6毫米。

右副翼向上，升降舵向上，升降舵调度片在正5°位。

左发没有顺桨。

机上4个灭火瓶没有人工开释迹象。

通过分解左侧引擎，创造直接注油泵传动轴折断，其他部件没有非常。

左侧引擎螺旋桨桨轴和直接注油泵传动轴，经太原重型机器厂金相剖析的结论为：桨轴断口纯属旋转波折过载断口，与螺旋桨在切割两棵树时收到瞬时过载波折应力有直接关系。
直接注油泵传动轴断口呈较范例的旋转疲倦特性，电镜形帽呈范例的疲倦花样，断裂源头系该轴菱形钢印标记的尖角处，疲倦断口占全部断口截面的½。
减速箱直接注油泵轴断裂韶光可能先于桨轴及钢筒拉杆销的断裂。

根据山西省公安厅和临汾公安局的联合刑事勘验调查，打消了劫机和人为毁坏导致坠机的成分。

根据以上情形，调查组认为，本次事件发生的直接缘故原由是飞机的左侧引擎突发机器故障，在空中失落去马力而导致的。

在飞机飞越近距导航台后，翱翔员向左压坡度操纵飞机开始作第一转弯，在这过程中左侧引擎直接注油泵传动轴因疲倦扭断，中断供油而导致引擎停车。
这与眼见者先听到一声放炮声、机头下沉，后部没有动怒冒烟，只是声音和往常不同的反响相吻合。

电脑仿照：左发停车后向左倾斜的B4218号机，阴郁驯兽师

电脑仿照：B-4218号机末了坠地前的姿态，阴郁驯兽师

当时引擎处在大功率事情状态，常日转速为每分钟2450转，进气压1000PA，翱翔速率为每小时210~220千米，由于左发失落效，左侧引擎螺旋桨进入风转状态，桨叶角度变为小距限动位产生了阻力，造成旁边拉力不平衡，产生了向左偏转力矩和加剧飞机向左滚转的趋势，无法坚持原有翱翔姿态，坡度增加，机头下沉，飞机开始掉高度。
然而翱翔员可能认为是操纵过量，并未意识到左发失落效。
在这种情形下，翱翔员采取向右压驾驶盘以减小坡度，向后带杆以保持翱翔姿态来进行改动。
和眼见者看到“当时飞机向右摆了一下，彷佛摆不过去”的描述是同等的。

本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节3

本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节4

在这种情形下，机组的主不雅观操纵飞机与引擎失落效的影响力混在一起，无法立即判断出问题出在哪里。
且由于飞机从开始转弯到左侧大翼碰撞楼房房顶过程仅15秒，机组无法在如此短的韶光内判断问题并作出相应的处置。

由此，调查组得出了山西省地方航空公司B-4218号机临汾一等翱翔事件的结论：飞机左侧引擎因直接注油泵传动轴因疲倦折断导致中断供油使左发停转是导致坠机的直接缘故原由。
但是导致坠机还有其他的客不雅观成分：

1、B-4218号机上只有14个座位和1张双人沙发床，但事件当天山西省地方航空公司安排了44名搭客，此举严重违反了民航局（84）067号文件中关于搭客必须有固定座位的规定。

2、山西省地方航空公司在对外售票时既没有验证、也不做搭客舱单，此举严重违反了民航局的民航运输业务手册上关于“载客翱翔应做舱单，购票该当有单位证明”的规定。

3、山西省地方航空公司从未按照规定对搭客进行过任何登机前的安全检讨。

4、山西省地方航空公司的维修事情记录不全，飞机、引擎和附件的履历今天常平常都存放在飞机上，此举违反民航适航管理条例的哀求。

5、山西省地方航空公司没有合格的翱翔指挥员，但是该公司与驻临汾机场的空军十二翱翔学院签订的利用临汾机场的协议中却规定“专场翱翔应由（山西省地方航空）公司卖力翱翔指挥”，该协议条款严重违反国务院、中心军委（1985）122号文件的干系规定。

末了，调查组向山西省地方航空公司和临汾机场提出了六条整改方法：

1、山西省地方航空公司在经营管理和组织履行翱翔中，应把担保翱翔安全放在首位，精确处理好安全与生产的关系，在担保安全的条件下完成各项翱翔任务。
要大力加强安全思想教诲，从公司领导到每个员工都要树立为翱翔做事、对安全卖力的精神，做到大家关心安全，个个把好安全关。

2、山西省地方航空公司必须按照国务院和民航局有关法令、条例规定，尽快建立起自己的一整套规章制度，特殊是关于机务维修、航行安全、商务管理等方面的规章制度。