据理解，事件发生时，驾驶员唐科军未系安全带，左手掌控方向盘、右手扶持档位杆（此姿态长达1分23秒）违规操作，在车辆变道时（右道变左道），仍旧单手掌握方向盘，未及时回正方向，导致车辆左前侧碰撞公路左侧路肩上的垃圾桶后撞击在防护栏上，撞断护栏与路外皂角树碰撞，坠落至嘉陵江，是造成事件的直接缘故原由。
全文如下：
陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司“２·１１”道路交通事件调查报告
2019年２月11日下午17时50分，陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司陕F52868公交车在行驶至省道Ｓ103阳平关镇至青木川镇公路Ｋ2＋800ｍ处时，公交车撞断路肩防护栏，坠落至嘉陵江，造成２人去世亡，３人轻伤的交通事件，直接经济丢失200余万元。
事件发生后，省委副布告、省长刘国中，省委常委、常务副省长梁桂，副省长赵刚、胡明朗，市委副布告、市长方红卫，市委常委、常务副市长陈晓勇，市委常委、市纪委布告康杰，副市长、市公安局局长李谞对事件处置事情作出指示指挥，哀求全力救治受伤职员，妥善做好善后事情，成立事件调查组，尽快查明事件缘故原由。县委布告陈剑彬、县长黎建军作出详细安排。
依据《安全生产法》和《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2019年２月11日，宁强县公民政府成立了由县安监局牵头，县监察委、公安局、应急办、总工会、交运局、人社局、阳平关镇政府等有关部门和单位组成的“陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司“2·11”道路交通事件调查组（含专业技能组）”（以下简称事件调查组）。事件调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合剖析，查清了事件经由及缘故原由，认定了事件性子，分清了事件任务，提出了对事件任务单位和任务职员的处理见地和整改方法，形成了事件调查报告。
一、事件干系情形
（一）事件单位情形
陕西省汉中市汽车运输总公司成立于1949年12月，业务执照统一社会信用代码９１６１０７００２２２５４０２８０Ｔ，法定代表人为吴漫天，国家道路运输一级资质企业,注册资金两千三百余万元。经营范围紧张有县内、市际、省级班车客运和货运，公交客运等，公司下设总经理办公室、监察室、经营处、公交处、安技处等13个行政职能处室。个中安技处为运输安全专职管理机构，全公司配备安全管理职员95人，公司下辖2个大型一级客运站，10个二级客运站，20个三级以下客运站，拥有各种客车910台，经营范围辐射全国多数省份地区。2007年组建控股子公司西汉高速客运公司。公司成立有法人代表吴漫天任主任的安全生产委员会。该公司现有员工2579人，公司地址：陕西省汉中市汉台区兴汉路。
陕西省汉中市汽车运输总公司宁强客运公司成立于2009年07月10日，业务执照统一社会信用代码：９１６１０７００５９０２９５００４Ｔ，卖力人：黎义宁，属全民所有制分支机构（造孽人），国家二级汽车客运站。经营范围：道路乘客运输经营，城市公交客运经营；广告发布。公司下设工会、办公室、财务科、安技科、生产科、质保科、旅游科。个中安技科为运输安全专职管理科室。拥有普通、中级、高一级、高二级营运客车89辆，跨县线路10条，跨省线路1条。成立有卖力人黎义宁任组长的安全领导小组。该公司现有员工52人，公司地址：陕西省汉中市宁强县汉源街道办羌州路中段。
陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司成立于2009年７月10日，业务执照统一社会信用代码：９１６１１０７００５５９３９２３８３Ｄ，属全民所有制分支机构（造孽人），卖力人：黎义宁，经营范围：道路乘客运输经营、城市公交客运经营，有效期至2019年７月９日。2016年8月，公司开通宁强县城区5路、6路、8路共3条公交线路，共投放14辆公交车运营。2019年１月18日，开通宁强南站至阳平关11路和阳平关火车站至青木川镇政府12路公交车班线。成立有卖力人黎义宁任组长的安全领导小组。该公司现有员工39人，公司地址：陕西省汉中市宁强县汉源街道办羌州路中段。
陕西省汉中市汽车运输总公司宁强客运公司与陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司均从属于陕西省汉中市汽车运输总公司管理，两个公司实施一套领导班子管理。
（二）事件车辆情形
事件车辆陕F52868号“恒通客车牌”大型普通客车。车辆型号为CKZ6710D4;车辆识别代号：LGF199HM8GF132055;发动机号：FG3FPG02804;车身颜色：蓝、灰；座位数：18；车辆荷载：36人；利用性子：公交客运；出厂日期：2016年7月8日；初次登记日期：2016年7月27日；逼迫报废期止：2029年7月27日；考验有效期止：2019年7月31日；车辆所有人为陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司，车辆所有人登记住所为陕西省汉中市宁强县羌州中路。该车辆在中国公民财产保险公司宁强分公司投保交强险11万元、三责险50万元、座位险5万元、车损险12万元。车辆装有3G视频监控系统并与宁强公交分公司监控室连接，共计4个摄像头，分别拍摄车前部路况，司机驾驶位置，车前门搭客上车位置，车内中后部，车载视频事情正常。
该车辆利用过程中由宁强县江宁汽车修理厂按时进行维保、掩护，阳平关镇子龙汽车修理厂进行例检，无大修情形，无交通违法记录。
（三）事件车辆驾驶人情况
唐科军，男，出生于1971年4月29日，初中文化程度，事件车辆驾驶人（已在事件中去世亡），住址为陕西省汉中市宁强县汉源街道办羌州路中路12号。驾驶证初次领证日期为1994年4月22日，有效期至2026年4月22日，准驾车型：A1A2。客运从业资格证初次领证韶光为2005年10月25日，有效期至2020年4月25日，发证机关为汉中市运管处。2007年至2017年在西汉高速从事客运大客车驾驶事情，2019年１月18日，开始驾驶公交车，属陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司驾驶员。
经查，驾驶人唐科军驾驶培训、考试符合程序，驾驶证状态显斧正常，无违法未处理信息。另经技能鉴定及讯问调查，打消驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾、车辆故障以及其他车辆、职员滋扰等成分导致事件发生。事件发生时唐科军未系安全带。
2019年2月10日晚，唐科军在青木川镇安歇，作息正常，2月11日上午09时03分，唐科军驾驶事件车辆由青木川站出发旭日平关方向；11时13分到达阳平关火车站附近临时停靠点停车；停放1小时40分钟；12时53分从阳平关火车站附近临时停靠点出发向青木川方向；14时38分到达青木川客运站；停放1小时35分钟；16时13分从青木川出发旭日平关方向；17时50分发生事件。
（四）事件道路及运行线路情形
1、事发路段位于省道陕Ｓ103（2018年12月19日，省政府批复方案为省道）在汉中市宁强县境内阳平关镇至青木镇一段（以下简称阳青公路）。阳青公路于1996年至1998年改建为四级路；2003年至2005年连续按照四级路改建，事件路段因属于阳平关集镇过境段，在这次改建中按照三级路标准培植；2010年至2012年阳青公路全段改建升级为三级路。
本次事件现场在省道陕Ｓ103（阳青公路Ｋ2＋800ｍ）处，东西走向，道路设计限速30公里／小时。阳青公路K4+300m处设置有限速20公里/小时的警示标志。事发地点为纵坡小于１％、线形顺直的水泥路面，有效路面宽8米，左侧临江设置1米宽硬路肩，路面交通标志标线不清晰。临江侧防护栏是2006年建筑的牛栏式钢筋混凝土护栏，护栏高度1.05米，立柱间距２米。此防护栏在2010年阳青公路三级公路改建和2014年安防工程履行中予以利用。
２、阳平关火车站至青木川镇政府公交线路全长69公里（单程），该线路命名为12路，设上行站点（青木川镇政府至阳平关火车站）32个，下行站点（阳平关火车站至青木川镇政府）32个，站点共计64个。截止2019年2月11日，共投放8辆公交车运营。汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司2018年9月6日向宁强县交通运输局报送《关于开通阳平关镇至青木川镇公交车辆线路的请示》（汉运公交发〔2018〕19号），2018年11月19日，宁强县交通运输局批复赞许开通阳平关火车站－青木川镇政府公交线路（《宁强县交通运输局关于阳平关火车站至青木川镇政府公交线路的批复》宁交发〔2018〕112号）。批复车型为纯电动ＳＨＺ6103ＧＥＶ大型空调客车。因阳平关镇、青木川镇的公交车充电举动步伐未完善，宁强公交分公司申请将纯电动车改换为原宁强南站—北辰新村落５路公交车（恒通ＣＫＺ6116Ｈ４型公交车）。2018年12月24日，宁强县交通运输局局务会研究赞许改换。
（五）事件现场情形
事发位置（阳青公路K2+800m）所在路段为青木川至阳平关陕S103省级道路，道路呈东西走向，东往阳平关镇方向，西往青木川镇方向，道路北侧为嘉陵江，南侧为民房。该水泥路面交通标志标线不清晰，为人车稠浊通畅道路，路面干燥，无障碍物，视线良好，有效路面宽8米，左侧临江设置1米宽硬路肩，道路北侧护栏撞断后缺失落，缺口长7.95米。道路左侧护栏处有被撞碎的垃圾桶。陕F52868号12路公共交通运输车辆现场坠落至距路面高度为22米的嘉陵江边，车辆前轮被淹没，后轮位于江边陆地处，路面上未见遗留车辆制动痕迹及其他车辆碰撞痕迹，车辆未发生翻扣，车头朝西北方向，车尾朝东南方向，车辆头部左侧驾驶室位置严重变形，前挡风玻璃破碎脱落，别的未见非常。
事件发生时车上共有15人（含驾驶员唐科军）。事件发生时景象多云，无降水。
二、事件发生经由及应急处置
2019年２月11日下午16时13分，驾驶人唐科军驾驶陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司（以下简称宁强公交分公司）号牌为陕Ｆ52868的“恒通客车牌”大型普通客车，从陕西省汉中市宁强县青木川镇出发前往陕西省汉中市宁强县阳平关镇，17时50分29秒，唐科军左手握方向盘，右手握车档杆，驾驶车辆开始偏离正常行驶车道，向左侧变道行驶。17时50分33秒，当该车行驶至省道陕Ｓ103（阳平关镇至青木川镇公路Ｋ2＋800ｍ）处，车辆一贯向左侧行驶（唐科军未系安全带），车辆左前侧碰撞公路左侧防护栏边上垃圾桶后撞击在防护栏上，造成驾驶员溘然身体失落衡向右跌倒在车内，由于惯性浸染下身体溘然右倾带动左手使方向盘瞬间逆时针迁徙改变，致使车辆撞断护栏驶出路外，与路外边坡皂角树触碰后，坠落至间隔路面22米的嘉陵江。
110指挥平台接到群众报警后，迅速出警，并将事件情形报告县委、县政府，县消防、交管、卫计第一韶光赶到现场开展接济，县消防部门在当地群众的合营下，开展破拆接济，将车内人员全部救出，卫计部门对救出职员开展现场救治，搭客成军当场去世亡，司机唐科军在送往阳平关镇中央卫生院抢救无效去世亡，别的13人分别送往宁强县天津医院与宁强县中医院进行不雅观察治疗。２月１２日凌晨，事件车辆吊起并转运至安全地带，道路交通秩序规复，事件现场应急处置结束。
该起事件共造成２人去世亡，３人轻伤。
三、事件报告
2月11日17时54分，县110指挥平台接到群众事件报警，向县政府报告了事件情形。18时40分，县委、县政府向市委、市政府书面报告了事件情形。18时20分，县安监局接到县政府关照立即赶赴事件现场，核实情形后于19时10分，向市应急管理局电话报告了事件情形。22时30分，县委、县政府书面向市委、市政府进行了事件续报。22时41分，县安监局向市应急管理局书面续报事件情形。18时30分旁边，宁强公交分公司电话向宁强县交通运输局报告了事件情形，同时向陕西省汉中市汽车运输总公司报告了事件情形。
四、事件缘故原由及性子
（一）直接缘故原由
事件发生时，12路公交车陕F52868驾驶员唐科军未系安全带，左手掌控方向盘、右手扶持档位杆（此姿态长达1分23秒）违规操作，在车辆变道时（右道变左道），仍旧单手掌握方向盘，未及时回正方向，导致车辆左前侧碰撞公路左侧路肩上的垃圾桶后撞击在防护栏上，撞断护栏与路外皂角树碰撞，坠落至嘉陵江，是造成事件的直接缘故原由。
（二）间接缘故原由
1、企业安全生产主体任务未落实。陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司管理机构不健全，管理制度不完善，安全管理职员配备不到位。
2、陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司，公交客运源头安全管理缺失落。12路公交线路青木川镇终点站无卖力人及安全管理职员，无安全管理制度。
3、宁强公交分公司对驾驶员日常安全教诲流于形式，安全任务和意识不强。
4、宁强公交分公司建立的公交车辆动态监控举动步伐未发挥有效监控浸染，监控职员未经由专业培训。
5、宁强县道路运输管理所对宁强县公交分公司道路运输稽查事情不到位。
6、宁强县交通运输局对宁强公交分公司监督检讨不彻底，对企业存在的安全隐患问题督匆匆整改不力。
（三）事件性子
调查认定，陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司“2·11”道路交通事件是一起生产安全任务事件。
五、对有关任务单位和职员的处理建议
根据事件缘故原由调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事件有关任务单位和任务职员提出处理建议：
（一）建议给予行政惩罚的单位
陕西省汉中市汽车运输总公司作为生产经营法人单位，应对本次事件负主体任务。建议由宁强县应急管理局依照《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对陕西省汉中市汽车运输总公司处50万元的罚款。
（二）建议免于追责职员
唐科军，男，48岁，初中文化程度，陕F52868驾驶员，违规操作，对事件发生负有直接任务。鉴于其已去世亡，免于深究。
（三）建议给予党政纪处罚职员
1、宁强公交分公司监控管理员洪洋洋当班对唐科军未按照操作规范安全驾驶的问题未及时创造和警示，建议汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司将其调离原事情岗位并按照公司有关规定给予经济惩罚。
2、宁强客运公司公交科科长王经波，详细卖力宁强公交分公司业务事情，职责履行不到位，未严格按照“管业务必须管安全”哀求排查整改公交分公司安全隐患，公交客运源头安全管理缺失落，建议汉中市汽车运输总公司宁强客运公司给予其罢免处理。
3、宁强客运公司安技科科长赵长峰，详细卖力宁强公交分公司安全事情，在每月一次的隐患排查过程中，未及时排查出12路公交线路安全隐患，建议汉中市汽车运输总公司宁强客运公司给予其罢免处理。
4、蒋琳琳，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司宁强客运公司副经理，分管宁强公交分公司业务事情，未严格按照“管业务必须管安全”哀求排查整改公交分公司安全隐患，宁强公交分公司公交客运源头安全生产管理缺失落，动态监控系统不健全不完善，未发挥有效浸染，负有主要领导任务，建议汉中市汽车运输总公司按照国有企业员工管理规定给予问责处理。
5、王刚，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司宁强客运公司副经理，分管宁强公交分公司安全事情，对宁强公交分公司安全隐患督匆匆排查整改不力，安全管理不到位，驾驶员日常安全教诲流于形式负有紧张领导任务，建议汉中市汽车运输总公司按照国有企业员工管理规定给予问责处理。
6、黎义宁，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司宁强客运公司经理［《汉中市汽车运输总公司关于黄斌等同道职务聘解的关照》（汉运发〔2014〕84号）］，陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司卖力人，对宁强公交分公司安全管理不到位，安全制度不完善，安全教诲培训流于形式，隐患排查事情督导检讨安排不力，宁强公交分公司公交客运源头安全生产管理缺失落，12路公交线路存在青木川镇终点站无卖力人及安全管理职员、无安全管理制度等问题，负有紧张领导任务，建议汉中市汽车运输总公司党委给予党内严重警告处罚。建议宁强县应急管理局依照《安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
7、余程，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司公交处处长，对各公交分公司具有管理职责，对宁强公交分公司安全管理不力，安全管理制度不健全负有管理任务。建议汉中市汽车运输总公司党委给予党纪处罚。
8、唐斌，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司安技处处长，对公司安全负有督导检讨管理职责，对宁强公交分公司安全隐患排查管理情形督导检讨不到位，负有安全管理任务。建议汉中市汽车运输总公司党委给予党纪处罚。
9、马智，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司副总经理，卖力城乡公交事情，分管公交处，对宁强公交分公司安全管理机构不健全，管理制度不完善，安全管理职员配备不到位等安全管理问题失落察，负有领导任务。建议汉中市汽车运输总公司党委给予党纪处罚。
10、伸开国，中共党员，陕西省汉中市汽车运输总公司副总经理，卖力公司客运生产、道路运输安全，分管安技处，对宁强公交分公司安全管理机构不健全，管理制度不完善，安全管理职员配备不到位等安全管理问题失落察，负有领导任务。建议汉中市汽车运输总公司党委给予党纪处罚。
陕西省汉中市汽车运输总公司所有任务人处理见地由该公司予以公示，并将处理结果抄送宁强县公民政府，宁强县应急管理局。
11、杜为，中共党员，宁强县道路运输管理所副所长，分管道路运输稽查事情，对宁强公交分公司公交车客运管理稽查检讨不严格、不外细，对事件发生负有行业管理任务，建议汉中市道路运输管理处纪委进行诫勉发言。处理结果抄送宁强县公民政府、宁强县应急管理局。
12、金定鑫，中共党员，宁强县道路运输管理所所长，主持宁强县道路运输管理所全面事情，对宁强公交分公司公交车客运管理辅导、稽查不到位，对事件发生负有行业管理任务，建议向汉中市道路运输管理处党委书面反省。处理结果抄送宁强县公民政府、宁强县应急管理局。
13、黄义军，宁强县交通基本工程质量监督站站长兼宁强县交通运输局运输管理与安全监督股股长，详细卖力交通运输和安全生产事情，对宁强公交分公司安全生产事情监督检讨不全面、不外细，对事件发生负有监管任务，建议宁强县纪委进行诫勉发言。处理结果抄送宁强县公民政府、宁强县应急管理局。
14、段应平，中共党员，宁强县交通运输局副局长，分管交通运输和安全生产事情，对宁强公交分公司安全生产事情辅导、监督不到位，对事件发生负有监管任务，建议向宁强县交通运输局党组书面反省。处理结果报送宁强县公民政府、宁强县应急管理局。
六、吸取的事件教训建议
为负责汲取“2·11”事件教训，痛定思痛，举一反三，切实加强安全生产事情，严防类似事件再次发生，提出以下戒备方法和建议：
（一）在全县范围内开展道路交通安全专项整治。以落实企业安全生产主体任务，强化员工安全教诲培训、深入排查整治隐患、打击交通违法违规行为为重点，负责开展事件隐患大排查大整治和司法检讨。要督匆匆企业负责开展自查自改，加强安全教诲培训，负责落实各项交通安全管理制度及规定方法。行业监管部门要加大监督检讨力度，严查严管，保持道路交通安全管理高压严管态势，切实做到“零容忍、严司法、重实效”，确保行业安全稳定
（二）宁强县交通运输局、宁强县道路运输管理所要负责学习《安全生产法》《道路运输管理条例》《城市公共汽车和电车客运管理规定》（交通运输部令2017年第5号）等法律规章，切实履行行业监管任务，落实管行业必须管安全的干系哀求。加强日常监管，督匆匆企业负责落实安全生产主体任务，负责落实各项安全管理政策法规规定，加大隐患排查管理力度，确保隐患排查不留去世角。要举一反三，研究强化事情方法，进一步加强道路交通安全监管，并跟踪督匆匆企业落实各项事件整改方法。
（三）陕西省汉中市汽车运输总公司、陕西省汉中市汽车运输总公司宁强客运公司、陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司要严格实行《安全生产法》等法律法规的法定职责，建立健全安全管理机构，理顺企业安全管理体系，建立安全管理长效机制，安全生产岗位任务制和各项安全生产管理制度、岗位操作规程以及应急接济预案；踏实开展安全教诲培训事情，强化日常安全管理，强化安全检讨和隐患排查整治，全面落实各项安全管理技能方法，完善阳平关至青木川班线始末站点培植，建立健全公交车GPS动态监控系统，加强公交车运行安全管理，确保车辆安全运营。
（四）责令陕西省汉中市汽车运输总公司宁强公交分公司，制订整改方案，负责进行整改。宁强县交通运输局与宁强县道路运输管理所要加强对整改情形的督匆匆检讨，确保整改到位。宁强公交分公司要在结案批复后及时将事件整改方法落实情形书面报告宁强县交通运输局、宁强县应急管理局。
(来源:新京报)
