经调查认定，黑河五大连池城市生活垃圾处理站“8·23”较大中毒窒息事件是一起因从业职员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体任务不落实，部门安全监管不到位而导致的较大生产安全任务事件。
事件发生经由
● 8月23日午休期间
垃圾处理站事情职员还未上班。五大连池市润康建筑装饰有限公司调集8名事情职员中午不安歇进行事情。
● 12时旁边
公司卖力人佐X安排4名事情职员（孙某、李X、胡XX、陈XX）从渗滤液池往罐里排放渗滤液，抽水泵开始排放后，佐XX卖力扼守，别的4人到阁下房间（100米旁边）用饭。
● 13时旁边
佐XX回来用饭，安排孙某、李X、胡XX、陈XX4人去存储罐看滤液排放情形，防止外溢。
● 13时40分旁边
陈XX在罐上不雅观察罐黑幕况时，因罐体积水湿滑，不慎从罐口落入罐中，吸入罐内残留有害气体，造成晕厥，李X见状急忙从罐口梯子下去营救，也晕厥过去。孙某急忙去房间找佐XX申报请示情形，其间，胡XX也下入罐内营救造成晕厥。佐XX和公司员工刘某、孙某来到罐上，佐XX执意下罐去营救，刘某和孙某等人拦截不住，佐XX下罐后也晕厥过去。此时公司员工历某也跑到罐体附近，刚刚来上班的垃圾处理站事情职员尚某等人创造情形立即给110、119、120打电话，向站副主任张某打电话报告，然后一起采取角磨机切口透风，排水管抽液等方法开展营救活动。
● 14时12分
消防接济力量到达现场。消防接济职员根据现场侦查情形，向水箱内机器加压送风稀释有毒有害气体，同时派战斗员背负移动供气源和空气呼吸器，深入水箱内部利用绳索吊升进行接济。
● 14时21分旁边
将2名被困者救出，移交至120医护职员。
● 14时37分
将另2名被困职员救出转到救护车送至医院。
事件现场情形
1.事件发生地点
位于垃圾处理站厂区堆料区阁下临时储罐处。
厂区范围及事件点示意图
事件储罐图
事件地点厂区支配示意图
2.事件储罐勘察情形
事件储罐为长12.7米、宽2.5米，高2.5米 ，容积100立方米的长方形箱式储罐。储罐顶部有2个0.5米的正方形小罐口、1个1.3米的正方形大罐口。
事件储罐顶部照片
事件储罐罐口照片
事件储罐罐口内部照片
事件直接缘故原由
施工队违规操作，未严格实行有限空间作业安全管理规定和操作规程，工人在未佩戴任何安全防护装备，未充分考虑到罐体积水湿滑情形下，违章操作不慎落入罐中，吸入过量有害气体中毒晕倒，其他3名工人在没有采纳相应防护方法的情形下陆续进入罐内盲目施救，吸入过量有害气体中毒导致事件扩大。
事件间接缘故原由
1.五大连池市润康建筑装饰有限公司，对有限空间作业危险性认识不足，未对施工职员开展作业前安全生产教诲培训。
2.五大连池市城市生活垃圾处理站，未与项目承包单位签订安全生产管理协议，未约定各自安全管理职责，“以包代管”管理缺位。
3.五大连池市城市管理综正当律局，行业监管任务未能压实对下属单位安全监视事情失落之于宽、失落之于软，实际监管能力不敷。
4.五大连池市公民政府，属地监管任务不足严实。安全生产任务意识不足强，任务传导落实不到位，折衷机制不健全。
对有关任务职员的处理建议
（一）对干系任务职员处理建议
1.陈XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全戒备意识淡薄，违反安全管理制度、岗位任务制和操作规程进行有限空间干系作业，其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第五十七条规定，应对这次事件负直接任务。鉴于本人在事件中去世亡，建议不予深究任务。
2.李X：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全戒备意识淡薄，在没有采纳相应安全防护的情形下进入罐内盲目施救，导致事件扩大，应对这次事件负直接任务。鉴于本人在事件中去世亡，建议不予深究任务。
3.胡XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司临时雇用工人，个人安全戒备意识淡薄，在没有采纳相应安全防护的情形下进入罐内盲目施救，导致事件扩大，应对这次事件负直接任务。鉴于本人在事件中去世亡，建议不予深究任务。
4.佐XX：五大连池市润康建筑装饰有限公司实际卖力人，个人安全戒备意识淡薄，对员工安全培训不到位，未履行生产经营单位紧张卖力人安全生产事情职责。违反安全管理制度、岗位任务制和操作规程，未给员工配备有效劳动防护用品，事件发生时未按规定做好防护，盲目组织施救，导致事件危害扩大。应对这次事件负直接任务。鉴于本人在事件中去世亡，建议不予深究任务。
5、牛XX：五大连池市润康建筑装饰有限公法律定代表人，实际不参与该企业的生产经营日常活动，不是本单位事情的决策者和决定者，企业的全部事情实际由佐建国全权卖力。建议不予深究任务。
6.张XX：五大连池市城市生活垃圾处理站主任助理，卖力本单位的安全生产事情。这次事件中存在未负责履行安全生产监管职责、组织隐患排查、安全培训教诲等事情，对从业职员违章作业，违反操作规程未进行有效监管，单位安全管理存在漏洞等问题。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项规定，应负直接任务，根据《中华公民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议：一是由五大连池市城市管理综正当律局撤销安全员职务，并由应急管理部门处以上一年年收入30%罚款的行政惩罚。二是干系问题移送纪委监委处理。
7.邵X：五大连池市城市生活垃圾处理站主任。卖力本单位的全面事情。这次事件中存在未有效履行安全生产法定职责，安全管理知识缺少、安全戒备意识淡薄、隐患排查组织履行不到位、安全培训组织履行不到位，对有限空间作业存在危险成分认识不到位、进入有限空间作业审批不规范，未及时有效肃清单位从业职员违章作业行为等问题。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项规定，应负直接任务，根据《中华公民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第二项规定，建议：一是由五大连池市城市管理综正当律局免去邵隆垃圾处理站主任职务，并由应急管理部门处以上一年年收入60%罚款的行政惩罚。二是干系问题移送纪委监委处理。
8.刘X：五大连池市城市管理综正当律局副局长，分管垃圾处理站事情。这次事件中存在未负责履行安全生产管理职责，未进行有效辅导、监管和开展安全检讨，未有效督匆匆排查有限空间作业安全隐患等问题，应负主管领导任务。建议干系问题移送纪委监委进行处理。
9.薛XX：五大连池市城市管理综正当律局副局长，分管安全生产事情。这次事件中存在对分管单位落实主体任务辅导、监管和检讨不到位，对垃圾处理站安全生产管理制度、操作规程实行不严格，安全培训、安全隐患排查不规范等问题督查不到位，未有效督匆匆排查有限空间作业安全隐患等问题，应负分管领导任务。建议干系问题移送纪委监委进行处理。
10.王XX：五大连池市城市管理综正当律局局长，卖力单位全面事情。这次事件中存在对本单位安全管理任务制度落实不到位，安全生产管理体系培植问题未能及时办理，对直属单位安全生产监督管理事情不到位等问题，应负紧张领导任务。建议干系问题移送纪委监委进行处理。
11.孙XX：五大连池市公民政府副市长，分管五大连池市城市管理综正当律局，这次事宜中存在对分管行业安全生产事情管理不到位的问题。应负主要领导任务。建议干系问题移送纪委监委进行处理。
（二）对事件干系任务单位的处理建议
五大连池市城市生活垃圾处理站
建议由应急管理部门依据《中华公民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定，对其进行罚款的行政惩罚。向五大连池市城市管理综正当律局作出深刻反省。
（三）其他处理建议
建议五大连池市城市管理综正当律局立即调度五大连池市城市垃圾处理站领导架构，健全完善管理体系，向五大连池市公民政府作深刻检讨。建议五大连池市公民政府对五大连池市城市管理综正当律局进行警示约谈。五大连池市公民政府向黑河市公民政府作出书面检讨反省。建议黑河市城市管理综正当律局向黑河市公民政府作出书面反省反思。
来源 中国应急管理
编辑 谢永利
流程编辑 马晓双
